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공지사항

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개인정보 목적 외 이용·제공 동의서
작성자 *** 등록일 20.12.17 조회수 174

[서식1]

개인정보 목적 외 이용·제공 동의서

개인정보 목적 외 이용 및 제3자 제공

기타 업무에 이용할 경우(별도 동의 필요)

- 수집한 개인정보를 수집목적의 범위를 벗어나 이용하기 위해서는 정보주체의 동의를 받아야 함

- 목적 외 이용 및 제공에 대하여 정보주체의 동의를 받을 때에는 다른 동의와 구분하여 별도의 동의를 받아야 함

개인정보를 제공받는 자

○○○○

개인정보를 제공 받는 자의

개인정보 이용목적

○○○○○○○○○○

제공되는 개인정보 항목

○○, ○○, ○○, ○○

개인정보를 제공받는 자의

개인정보 보유 및 이용기간

○○에 저장, 20○○ ~ 20○○ ()

개인정보 제공 동의 거부 권리 및

동의 거부 따른 불이익 내용 또는

제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 ○○○○○○를 받을 수 없습니다.

목적 외 이용 및 제3자 제공에 동의함 동의하지 않음

개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

개인정보보호법 제15(개인정보의 수집.이용), 17(개인정보의 제공), 18(개인정보의 이용.제공 제한), 22(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용.제공에 동의합니다.

년 월 일

정보주체 이름 : ()

(정보주체가 14세 미만인 경우) 법정대리인 이름 : ()

[서식2]

개인정보 보호법 시행규칙 [별지 제1호서식]

개인정보의 목적 외 이용 및 제3자 제공 대장

개인정보 또는 개인정보파일 명칭

이용 또는 제공 구분

[ ]목적외 이용 [ ]3자 제공

목적 외 이용기관의 명칭

(목적 외 이용의 경우)

담당자

소 속

성 명

전화번호

제공받는 기관의 명칭

(3자 제공의 경우)

담당자

성 명

소 속

전화번호

이용하거나 제공한 날짜, 주기 또는 기간

이용하거나 제공한 형태

이용 또는 제공의 법적 근거

이용 목적 또는

제공받는 목적

이용하거나 제공한 개인정보의 항목

개인정보 보호법18조제5항에 따라 제한을 하거나 필요한 조치를 마련할 것을 요청한 경우에는 그 내용

210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/]

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