여성가족부‧교육부

2018년 청소년 인터넷·스마트폰 과의존에 대한 상담․치료 지원 안내

· 개인상담 및 집단상담 : 거주지역 ‘청소년상담복지센터’에서 지원 * 서울은 ‘서울시립미디어센터’

· 심리치료 및 병원 치료비 지원 : 일반계층-최대 30만원, 취약계층-최대 50만원 이내

· 기숙치유 프로그램 : 인터넷‧스마트폰치유캠프(11박 12일, 중‧고생 대상), 가족치유캠프(2박3일, 초등생 및 보호자대상)

· 인터넷․스마트폰 과의존 청소년 부모교육 및 국립청소년인터넷드림마을 프로그램 등

【개인정보 제공 및 제3자 제공 동의서】

1. 제공 기관 : 한국청소년상담복지개발원

2. 제공 목적 : 인터넷·스마트폰 사용에 특별한 주의가 필요한 학생들에게 맞춤형 상담․치료 지원

3. 제공 항목 : 성명, 학교명, 학년, 반, 번호, 성별, 진단조사 결과, 나이, 보호자 성명, 보호자 연락처

4. 개인정보 제3자 제공

: 전국 청소년상담복지센터, 서울특별시립청소년미디어센터, 서울지역아이윌센터, 국립청소년인터넷드림마을

5. 보유기간 : 상담․치료 서비스 종료 시(2018.12.31.)까지

6. 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익은 없음

(해당괄호에 ○표) 동의 ( ), 부동의( )

【상담․치료 서비스 동의서】

인터넷·스마트폰 이용습관 진단조사 결과 “주의사용자군” 또는 “위험사용자군”으로 나타난 귀 댁의 자녀에 대한 추가 심리검사 진행 및 청소년 상담전문기관에 상담․치료를 의뢰하는 데 동의하시고, 자녀의 상담․치료과정에 적극 참여하시겠습니까?

※ 본 결과는 상담․치료 지원을 위한 목적으로만 활용되며, 개인정보는 비밀로 철저히 관리됩니다.

(해당괄호에 ○표) 동의 ( ), 부동의( )

자녀 성명 : 보호자 성명 : 서명 (인)

보호자 연락처 : 자택 ( 󰡈 󰡈 ), 휴대전화 ( 󰡈 󰡈 )