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[제2022-9호]코로나19 관련 고위험 기저질환 학생 조사 및 학생건강 개인정보 동의서
작성자 나포초 등록일 22.03.07 조회수 254
첨부파일

학부모님, 안녕하십니까?

다름이 아니오라 코로나19 학교 확진자 발생 시 PCR 검사 대상자 분류와 출석 인정 여부 등의 확인을 위해 고위험 기저질환 학생을 파악하고자 합니다. 코로나19 고위험군 학생은 선제적으로 출석 인정 결석 (등교중지 가능)이 가능하므로 학부모님께서는 다음 사항을 읽어 보시고 표 질환명에 기재하셔서 310() 담임 선생님께 제출하여 주시기 바랍니다.

(아래 내용의 기저질환이 있는 학생은 소견서가 준비되면 담임 선생님께 제출하시면 됩니다.)

- 소아·청소년 고위험 기저질환자 범위 -

구 분

주요 질환

자녀 질환명

내분비계

질환

*당뇨(유형 무관)

*비만(체질량지수 95백분위수 이상):인터넷에서 체질량지수 구하기( 25 이상 비만 해당)

*뇌하수체 기능저하증, 부신 기능저하증

심혈관질환

* 혈역학적으로 의미 있는 문제가 있는 선천성 및 후천성 심장병

만성신장질환

* 만성 신장 질환: 만성신부전 (eGFR<60 ml/min)

만성호흡기 질환

* 중증 천식

* 성 호흡기 질환 (간질성 폐 질환, 낭성 섬유증, 폐쇄성 세기관지염, 기관 지폐 이형성증 등)

신경계 질환

* 만성 신경계 질환

1) 신경장애 및/또는 뇌성마비, 근이영양증을 포함한 신경근 질환

2) 신경계 또는 근육의 유전성 및 퇴행성 질환, 또는 호흡저하와 관련된 기타 질환

면역

저하 질환

* 장기이식 환자

1) 신장이식 환자

2) 역억제 치 (신증후군이나 만성 사구체신염 등으로 1개월 이상 면역억제 치료가 필요한 환자)

· 자가면역 또는 자가 염증성 류머티즘 환자

1) 류머티즘 약물 요 치료를 받는 환자 2) 과거 심각한 감염의 병력이 있었던 환자

3) , 질병의 활성도나 환자의 상태, 치료 중인 약물에 따라서 접종 일정의 조정이 필요한 예도 있어, 접종 전 소아 류머티즘 전문의와 충분한 상담을 통하여 결정할 수 있도록 하여야 함.

* 일차성(선천) 면역결핍증 환자

* 비장절제 또는 기능적 무비증

* Sickle Cell disease/Thalassemia (국내 희귀)

* 면역억제 치료

1) 고용량 코르티코스테로이드(20mg prednisone or equivalent per day when administered for 2 weeks) 2) 킬화제 3) 길항물질 4) 이식 관련 면역억제제 5) 암 화학요법제 6) 종양 괴사(TNF) 차단제 (tumor-necrosis 7) 면역억제제 또는 면역조절제인 기타 생물학적 제제

법적 대리인 : (서명)

학년

번호

이름

진단명

비고

뒷면 계속됩니다

학생건강 상태조사 및 응급환자 관리체계안내(개인 정보동의서)

자녀의 안전하고 건강한 학교생활을 위해 교내 학습활동 중 건강상의 배려가 필요한 부분은 없는지 참고하고자 함이니 상세하게 기재하여 주시기 바랍니다.

( )학년 ( )( )번 이름( )

현재 건강 문제로 인한 교내 학습활동에 지장 없음 ( ), 있음( ), 관찰( )

해당 없는 학생은 9 항목 기록 질병 보유자는 해당 사항에 표하시고 자세히 기록합니다.

(천식 학생은 완화 약물을 항상 지니고 다니도록 하고, 처방받은 기관지 확장제를 보건실에 보관할 수 있도록 하면 뇌전증, 경련이 있는 학생도 반드시 기록하여 주시기 바랍니다.)

1. 모든 질병 정확히 기록

진단명 : 발생 시기:

2. 운동 장애(선천적 또는 사고로 인한 장애)

원인( ) 지체 부위( )

3. 언어 장애

4. 청력 이상

원인( ) ·보청기 착용( )

5. 특이 체질(약물, 음식, 알레르기 및 아토피)

민감한 물질( )

6. 현재 치료 상태

치료 완치( ) ·약물복용 중( )

통원 치료( ) ·정기검진 중( )

7 기타(화상, 비만, 저체중 등)

8. 미세먼지 민감군 (미세먼지와 유사성 드러나는 의사 소견 학교 제출 때 질병 결석으로 인정)

해당 질환명( ) 해당 없음( )

9. 응급 시 즉시 연락 가능한 곳

관계

이름

연락번호(, 직장, 휴대 번호)

관계

이름

연락번호(, 직장, 휴대 번호)

학교 내 응급환자 관리에 대한 동의서, 결핵 검진 개인정보 동의서

학교에서의 응급상황 시 응급처치에 대한 신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차) 대한 권한을 학교에 위임 동의합니다. 따라서 학교에서의 모든 응급처치는 학부모의 동의하에 이루어지는 것임을 동의하며, 또한 응급상황 시 학부모에게 연락이 안 되면 학생을 인근 병·의원 또는 학생이 주로 이용하는 병원으로 이송하는 것을 동의합니다.

법정대리인(보호자) 이름( ) (서명 또는 날인) 동의 , 동의하지 않음

개인정보 수집이용 목적학생 건강 상태 조사, 보호자 연락처, 1,4학년 건강검진 개인정보 3 제공, 감염병 역학조사 자료 수집보유 및 이용 기간 : 2022.3. 수집일~ 2023.2.28.(이용 후 파기)

위의 개인정보 수집·이용에 동의합니다. 아니오

민감정보(질환 등) 수집·이용에 동의합니다. 아니오

개인정보 3자 제공에 동의합니다. 아니오

[학교 응급환자 관리 절차 안내]

- 응급상황으로 즉각적인 병원이송이 필요한 경우를 제외하고, 학생이 학습활동 중 상해를 입어 병원의뢰가 필요한 경우, 보호자에게 인계함을 원칙으로 합니다.

병원의뢰가 필요한 경우

1) 보건교사, 담임교사가 후송 - 의식장애, 호흡곤란, 개방성 골절, 심한 출혈 등

2) 그 외 학부모 이송 단순 고열, 염좌, 단순골절, 단순 외상, 단순 내과 질환 등

필요한 경우 119 연락

- 학부모 연락: 원하는 병원으로 후송 / 연락 안 되면: 119구조대 혹은 가까운 병원 후송

학교 교육과정 중 일어나는 사고에만 학교 안전 공제회에 신청 가능 (담임교사에게 문의)

2022. 3. 7

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