1.

건강상태조사(해당사항이 있는 경우만 기록함)

조 사 내 용

없 음

있음 ( 자세한 내용을 기록 )

1. 선천적인 질병, 만성질환을 가지고 있어 현재도 계속적인 관리가 필요합니까? (예: 심장질환, 천식, 뇌전증(간질), 당뇨, 결핵, 신장질환 등)

병명:

현재상태:

2. 만성질환이나 선천성질환은 아니지만 현재 한달 이상 치료중이거나 관리 중인 질병이 있습니까? 정기적으로 복용중인 약이 있다면 질병명과 약명을 써주세요

병명 및 약품명:

현재상태:

3. 현재 신체장애(시력장애, 청력장애, 언어장애 포함), 정신적인 장애 및 기타의 장애를 가지고 있습니까?

병명:

현재상태:

4. 알러지성 질환 또는 알러지를 일으키는 음식이나 약물이 있습니까?

알러지성질환:

약품, 식품명:

증상:

5. 위의 질환과 관련하여 체육, 체험활동, 기타 수업에 지장이 있어 배려가 필요합니까?

배려(주의)할 사항:

6. 미세먼지 관련 기저질환(천식, 알러지, 아토피, 호흡기 질환, 심혈관질환 등)이 있는 경우, 학기 초 의사 진단서 또는 의견서(미세먼지와 유관성이 드러나거나 치료 의견 명시될 것) 제출 시, 해당 지역 미세먼지 농도가 ‘나쁨’이상인 경우, 학부모의 사전 연락(문자, 전화 등)으로 질병 결석으로 인정 가능

미세먼지 민감군( )

7. 코로나19 관련 기저질환(폐질환, 천식, 심혈관질환, 신장질환, 만성간질환, 당뇨, 악성종양, 면역저하 등)이 있는 경우 학기 초 의사 진단서 또는 의견서 제출 시, 등교중지 기간은 출석으로 인정 가능

코로나19 관련 기저질환( )

* 그 외 건강한 학교 생활을 위해 담임교사와 보건교사에게 알리거나 당부할 말을 적어주세요.

2.

응급상황 시 연락처 및 응급환자 관리 절차 안내

학년 반

번호

이름

생년월일

혈액형

보호자

응급상황 시 전화번호

부

. 핸드폰1(관계):

. 핸드폰2(관계):

. 학부모 부재 시 연락처:

주소

모

. 자주 이용 하는 병원명: ☎

1) 위급하지 않으나 병원진료가 필요한 경우: 가장 먼저 부모님께 연락드립니다.

※ 보건실에서 응급처치하고 병원 진료 의뢰가 필요한 경우 학부모에게 연락하여 학생을 인계한 후

학부모 동행하여 병원진료를 받는 것을 원칙으로 합니다. 학생들에게 항상 행선지와 연락 가능한

전화번호를 알려주시기 바랍니다.

2) 위급한 경우 : 보호자에게 연락 후 교사가 동행하며, 필요한 경우 119구급대를 이용하여 병.의원으로

바로 후송합니다.

3) 학교 교육과정 중 일어나는 사고에 한해서 학교 안전 공제회에 신청이 가능함을 알려드립니다.

◈ 응급처치동의서 ◈

사고발생시 응급처치는 학부모의 동의하에 이루어짐을 허락합니다. 따라서 응급상황 시 처치에 대한

신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀 기관에 위임할 것에 동의합니다.

학부모(보호자) 성명 : 서명 또는 (인)

3.

법정 감염병 시 등교중지 안내

4.

건강상태 조사 설문지입니다. (예, 아니오 해당란에 “v”표시를 하여 주십시오.)

조사항목

조사내용

예

자세하게 기입

아니오

식생활/

비만

* 하루 세 끼 규칙적으로 식사를 한다

* 인스턴트 식품을 일주일에 2회 이상 먹는다

* 매일 우유, 유제품, 채소, 과일 등을 먹는다

신체활동

* 주3회 이상 땀이 날 정도의 운동을 한다

⇒

운동종류: 시간:

* 잠을 8시간이상 충분히 잔다

학교생활/

가정생활

* 학교에 가고 싶지 않을 때가 자주 있다

* 가정(가족) 내의 문제 때문에 걱정이 있다

흡연,음주,

약물오남용

* 주변에 담배를 많이 피워 걱정되는 사람이 있다

* 주변에 술을 많이 마셔 걱정되는 사람이 있다

* 반드시 내 약인 것을 확인하고 약을 먹는다

성의식

* 내가 여자(남자)라서 행복하다

* 싫은 느낌인데도 내 몸을 자주 만지는 사람이 있다

사회성/

정신건강

* 친구들과 어울려 지내는 것이 매우 어렵다

* 모든 것이 귀찮고 희망이 없다고 느낀다

5.

학생 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

학생 건강 기초자료 조사 항목

이용목적

보유기간

수집부서

이름, 전화번호, 주민등록번호, 가족관계, 질병유무,

예방접종 현황, 생활습관 등

건강관리 및 응급상황 발생 대비

2021학년도

보건실 및 담임

위와 같은 개인정보 수집 및 이용목적에 □ 동의 함 □ 동의하지 않음

학부모 성명 서명(인)

수집된 모든 개인정보는 정보보유 목적과 보유기간이 지나면 파기됨을 알려 드립니다.