( )학년

학생이름:

응급상황 시 전화번호

· 자주 이용하는 병원명(있을 경우):

병·의원 명:

☎

. 핸드폰(관계):

. 학부모 부재 시 연락처:

가. 치료중인 질환명(진단받은 병명) :

나. 치료중인 병원과 병원 전화번호:

다. 발생시기와 현재 건강상태 :

성 고충 상담 및 건강 상담 안내

어린이 건강 문제(또는 궁금한 사항)이나 성과 관련한 고충사항이 있으면 언제든지 학교 보건실에서 상담하시면 건강한 학교생활이 될 수 있도록 최선을 다하겠습니다.

감염병 관련 등교 중지 시 출석 처리 절차 안내

법정 감염병(감염병 종류는 http://www.cdc.go.kr를 참고)이나 전염력이 강한 감염병 경우 가정에서 요양을 하고 등교중지합니다.→ 학교에는 담임선생님께 유선으로 연락→ 학생의 치료가 완료된 후 등교 시 의사 소견서를 첨부하시면 출석으로 처리됩니다.

( )학년

학생이름:

항목

내용

아니오

예

자세하게 기입

예방접종/

병력

* 심장병,간질환,백혈병 등으로 치료 받은 적이 있다

⇒

진단명:

언제: 치료방법:

* 최근 1년간 예방접종을 받은 적이 있다

⇒

예방접종명:

언제: 장소:

* 최근 1년간 가족 중 당뇨, 고혈압 등 가족력이 있는 질환으로 치료받은 적이 있다

⇒

진단명:

치료방법:

식생활/

비만

* 하루 세 끼 규칙적으로 식사를 한다

* 인스턴트 식품을 일주일에 2회 이상 먹는다

* 매일 우유, 유제품, 채소, 과일 등을 먹는다

위생관리

* 외출 후, 식사 전 비누로 손을 씻는다

* 식사 후, 잠자기 전에 이를 닦는다

신체활동

* 주3회 이상 땀이 날 정도의 운동을 한다

⇒

운동 종류: 시간:

* 잠을 8시간이상 충분히 잔다

학교생활/

가정생활

* 학교에 가고 싶지 않을 때가 자주 있다

* 가정(가족) 내의 문제 때문에 걱정이 있다

텔레비전/

인터넷

이용

* TV 프로그램을 골라서 필요한 것만 본다

* 인터넷이나 게임을 하루 2시간 이하로 한다

* 음란물을 한 번이라도 본 적이 있다

안전의식

* 도로 횡단시 횡단보도에서 신호등을 지켜 건넌다

* 자전거,인라인 등을 탈 때 보호장구를 착용한다

학교폭력

* 학교에서 누군가에게 협박이나 폭력을 당한 적이 있다

⇒

언제: 어떻게:

* 무기 사용 목적으로 칼, 몽둥이 등을 가지고 다닌 적이 있다

흡연/음주/

약물

오남용

* 주변에 담배를 많이 피워 걱정되는 사람이 있다

* 주변에 술을 많이 마셔 걱정되는 사람이 있다

* 반드시 내 약인 것을 확인하고 약을 먹는다

성의식

* 내가 여자(남자)라서 행복하다

* 싫은 느낌인데도 내 몸을 자주 만지는 사람이 있다

사회성/

정신건강

* 친구들과 어울려 지내는 것이 매우 어렵다

* 모든 것이 귀찮고 희망이 없다고 느낀다

건강상담

* 건강상담이 필요할 때 상담 받을 사람이 있다