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[금광17-3] 2017 돌봄교실 참여학생 기초조사서 안내장
작성자 김혜선 등록일 17.03.02 조회수 96
첨부파일

안녕하십니까? 자녀의 올바른 성장과 학교 발전을 위해 항상 관심을 가지고 협조해 주시는 학부모님께

감사드립니다. 학교에서는 방과후 돌봄이 필요한 학생의 건강한 성장을 돕고, 사교육비를 경감하기 위해 오후돌봄교실을 운영하고 있습니다.

이 설문은 안전한 아동생활과 성장 발달을 효과적으로 지도하기 위한 자료로 쓰기 위한 것입니다. 아래의 내용을 작성하여 36()까지 돌봄교실 한근혜 선생님께 제출하여 주시기 바랍니다.

학생 이름

학년 반 번호

학년 반 번

생년월일

년 월 일

희망 귀가 방법 ()

보호자 대리인 자율귀가

희망 귀가 시간 (~17:00)

시 분

응급처치 피해야 할 약

 

알레르기 및

특정 질병 유무

 

보호자 성함

관계

연락처

귀가 동행인()

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

증빙서류 유·()

유 무

희망 프로그램(2시간)

) 전래놀이, 미술, 인성교육 등

본교에서는 학생 안전을 위해 학부모 동행 귀가를 원칙으로 함. 다만, 학부모 미동반 귀가 시 등을

대비하여 대리인 사전 지정제를 운영함.

 

개인정보 수집·이용 동의 및 개인정보 제3자 제공 동의 여부

개인정보 수집·이용 동의

1. 수집이용목적: 2017학년도 돌봄교실 생활지도 및 나이스 프로그램 운영

2. 수집항목: 학년 반 번호, 학생 성명(한글), 생년월일, 가족관계, 학부모 성명(한글), 휴대전화(보호자), 귀가시간, 학생의 건강 상태 등

3. 이용 및 보유기간: 2017학년도 돌봄교실 운영 종료 시까지

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 해당 학생의 정보는 제공되지 않으며 불이익을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집 동의 아니요

성명: ()

14세 미만인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

보호자(법정대리인) 성명: () /연락처: /관계:

 

군산금광초등학교장 귀하

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