가고 싶은 학교 행복한 교육공동체+

재학생건강상태조사서

바른 인성과

참된 실력을 갖춘 고산 어린이

제2019 - 16호

1. 신체적 건강 사정

병력이 있으면 서술해 주십시오

없음

1) 신체적, 정신적인 건강문제

- 과거에 심하게 앓은 병으로 인한 후유증

- 현재 치료중인 질병(또는 지속적 복용약물)

-알레르기성질환(_비염.축농증.아토피 피부염 - 약 중 강)

- 담임교사나 보건교사가 알아야 할 사항

- 학교에 당부하고 싶은 주의사항

2) 신체활동 장애

- 체육활동이 불가능한 사유

- 주의를 요하거나 참여 곤란한 체육종목

- 선천적, 질병, 사고로 인한 운동장애

3) 청력(난청 등) 및 언어 장애

4) 시력 장애

(수업에 지장을 주는 시력장애. 교정시력 0.4이하)

- 시력 (좌): (우):

(시력장애가 있는 경우에만 기입해 주세요)

-안경착용( ) 안경미착용( )

5) 약물, 음식물 알레르기★★

(복용하면 안 되는 약물, 유제품 및 음식이름)

7) 병원에 입원하여 수술 및 치료 받은 내용이나

기타 건강상 참고사항

2. 생활습관 및 생활형태 사정

다음은 건강생활행동에 대한 질문입니다. 해당되는 란에 “○"표시를 하여 주십시오.

항목

내용

예

아니오

식생활

/

비만

아침은 규칙적으로 먹는 편이다.

매일 우유나 떠먹는 요구르트를 먹는다.

평소 채식과 육식을 골고루 먹는다.

평소 좋아하는 음식만 주로 먹고, 편식이 심하다.

청량음료, 햄버거, 피자 또는 과자를 거의 매일 먹는다.

체중 조절을 위해 굶거나 약을 먹는다.

개인

위생

식사 하기 전이나 외출 후 돌아와서 비누로 손을 씻는다.

하루에 두 번 이상 이를 닦는다.

신체활동

&수면

주 3회 이상 땀이 나거나 숨이 찰 정도로 운동을 한다.

체중을 유지하거나 조절하기 위해 운동이나 식사조절을 하고 있다.

학교 체육활동 이외의 운동은 거의 하지 않는다.

학교&

가정

생활

학교에 가는 것이 귀찮거나 가고 싶지 않을 때가 자주 있다.

미칠 것 같은 불안을 자주 느낀다.

고민이 있거나 괴로울 때 의논할 수 있는 가족이나 친구가 있다.

지난 1년 동안 가출하는 것을 심각하게 생각해 본 적이 있다.

가족 내의 문제에 대해 걱정이 된다.

TV,

인터넷

텔레비전은 매일 2시간 이상 본다.

인터넷이나 게임을 매일 1~2시간 정도 한다.

텔레비전 시청과 인터넷, 게임은 거의 하지 않는다.

안전

의식

자동차를 탈 때 안전벨트를 항상 맨다.

자전거, 롤러브레이드, 스케이트보드 등을 탈 때 헬멧이나 보호대를 항상 착용한다.

학교

폭력

학교가 안전하지 않다고 느끼거나 학교 가는 길이 안전하지 않다고 느낀 적이 있다.

지난 1년 동안 학교 내에서 누군가에 의해 협박이나 폭력을 당한 적이 있다.

학교 내에서 옷이나 물품(책, 옷, 돈) 등을 빼앗기거나 도난당한 적이 있다.(최근 한 달)

흡연

음주

약물

지난 1개월 동안 담배를 피운 적이 있다.

지난 1개월 동안 술을 마신 적이 있다.

잠 안오는 약이나 잠 오는 약, 살 빼는 약을 먹어 본 적이 있다.

호기심에 본드, 부탄가스, 기타 향정신성 약물을 복용한 적이 있다.

성

성문제에 대해서 고민이 된다.

육체적, 정신적, 성적으로 학대를 당한 적이 있다.

기타

건강

문제

운동을 할 때 몹시 숨이 차다.

감기에 잘 걸린다.

온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로한다.

평소 코로 숨쉬기가 불편하고, 코가 자주 막힌다.

배가 자주 아프고 소화가 잘 안된다.

설사를 자주 한다.

코피를 자주 흘린다.

다치면 피가 잘 멈추지 않는다.

몸에 멍이 잘 든다.

귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다.

어릴 적부터 앓고 있는 난치성 질환이 있다.

기타

담임선생님과의 개별 상담을 원한다.

♧. 본교 응급상황 발생시 절차 ♧

학교 활동중 병원의뢰가 필요한 경우(학생이 위급하거나 위독할 때를 제외) 학부모님께 연락하여 인계함을 원칙으로 합니다.

1. 응급상황시에는 보호자와 연락후 담임 또는 보건교사가 동행하여 인근병원으로 먼저 후송합니다

2. 필요시 119 구조대에 연락하여 부모님이 지정하는 의료기관이나 학교 인근 의료기관으로 후송합니다.

3. 학교 교육과정 중 일어나는 사고에 한해서 학교 안전 공제회에 신청이 가능함을 알려드립니다.

『개인정보 수집․ 활용 동의서』

개인정보의 수집 및 이용목적

학생의 건강상태 파악과 학교 내 건강관리를 위해 사용

개인정보의 보유 및 이용기간

2019년 3월 4일~ 2020년 2월 29일(1년간)

기본 개인정보 수집 ․ 활용

학생명, 학생건강상태, 보호자명

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

◈. 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

동의함 □ 동의하지 않음 □ * 해당 칸에 V 표시해 주세요

보호자 : (인)