군산용문초등학교

학년반번호

6 학년 반 번

성명

주민등록번호

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□ 개인정보(고유식별정보)의 제공

○ 개인정보를 제공받는 자 : 한국교육안전공제회

○ 제공 목적 : 6학년 테마식 현장체험학습을 위한 여행자 보험 가입

○ 제공 항목 : 성명, 학년반, 주민등록번호

○ 보유 및 이용 기간 : 계약기간까지

○ 동의를 거부할 권리가 있으며 거부시 (여행자 보험 가입 불가하여 현장체험학습 대상자)에서 제외될 수 있음

학생성명 : (인)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

법정대리인(보호자) 성명 : (인)

학생과의 관 계 :