불소(겔)도포 동의서(개인정보동의)

성 명

주 소

학교/ 학년/ 반

고창북중학교

2학년 반

전화번호

기 간

2022년 7월 11일 ~ 2022년 7월 20일

불소도포는 치아 우식증이 많이 발생하는 시기인 아동(학생)의 치아표면에 과학적인 방법으로 불소겔(바니쉬)을 도포함으로써 치아의 겉껍질을 단단하게 하며 충치세균에 대한 내산성을 높여주어 40~70%의 충치예방 효과가 있습니다. 고창군 보건소에서는 치과의사와 치과위생사 등 구강보건 전문가에 의해 안전하게 실시하고 있습니다.

본인은 상기 아동의 보호자로서 불소도포 사업에 동의합니다.

2022년 월 일

동의인 : (서명 또는 인)

고창군보건소장 귀하