김제 농생명

마이스터고등학교

미래 농생명 산업의 희망을 찾는 마이스터고

제2021 - 04호

가정통신문

통지대상:

학생, 학부모님

우)54411

전북 김제시 남북 9길 23번지

http://gmhsas.hs.kr

☏ 교무실 : 546-5313, 행정실 : 546-5311

담당부서: 교무부, 보건실

제 목

학생 건강 상태 조사서 및 응급처치 동의서

개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 제공받는 자 : 부안고등학교 2. 이용목적 : 건강관리 및 응급상황 발생 대비

3. 개인정보항목 : 학년반, 이름, 기타 개인정보

4. 보유. 이용기간 : 2021학년도

5. 위 사항에 대한 동의거부권을 행사하실 경우 해당 학생의 응급상황 발생 시 연락이 되지 않을 수 있습니다.

1. 현재 신체적, 심리적인 질병

(병원에서 진단받고 치료중인 질병)

질병명(없으면 “없음”으로 기재):

관리상황:

2. 소아당뇨

발병시기(질환이 없으면 “없음”으로 기재):

현재상황과 인슐린투여여부:

3. 천식

(현재 병원에서 진단받고 주기적인 진료를 받거나 지속적인 치료가 필요한 경우 기재)

(질환이 없으면 “없음”으로 기재)

현재상태 및 관리상황:

4. 알레르기 유무(해당란에 “∨”표시)

(현재 병원에서 진단받고 주기적인 진료를 받거나 지속적인 치료가 필요한 알레르기 질환)

없음

알러지성비염

아토피

알러지성결막염

기타(약물이나 식품)

없으면 “없음”

알레르기를 일으키는 물질 :

알레르기 증상 :

4. 건강상 특별히 배려할 점

담임, 보건교사 알아야 하거나 학교생활, 체육수업에 당부하고 싶은 주의사항

1) 위급하지 않으나 병원진료가 필요한 학생의 사고나 질병 시 가장 먼저 부모님께 연락드립니다.

※ 보건실에서 응급처치하고 병원 진료 의뢰가 필요한 경우 학부모에게 연락하여 학생을 인계한 후 학부모 동행하여 병원진료를 받는 것을 원칙으로 합니다.

2) 위급 하거나 위독할 때에는 보호자에게 연락 후 교사가 동행하며, 필요한 경우에는 119 구급대에 연락하여 병.의원으로 바로 후송 합니다. <응급증상 및 이에 준하는 증상>＜응급의료에 관한 법률＞시행규칙 제2조 제1호 관련

◈ 응급처치동의서 ◈

사고발생시 응급처치는 학부모의 동의하에 이루어짐을 허락합니다. 따라서 응급상황 시 처치에 대한

신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀 기관에 위임할 것에 동의합니다.

학부모(보호자) 성명 : 서명 또는 (인)

조사항목

조 사 내 용

예

자세하게 기입

아니오

예방접종/

병 력

* 심장병,간질환,백혈병 등으로 치료 받은 적이 있다

⇒

진단명:

언제: 치료방법:

* 최근 1년간 예방접종을 받은 적이 있다

⇒

예방접종명:

언제: 장소:

* 최근 1년간 가족중 당뇨,고혈압 등 가족력이 있는

질환으로 치료받은 적이 있다

⇒

진단명:

치료방법:

식생활/

비 만

* 아침 식사는 반드시 한다

* 인스턴트 식품을 일주일에 2회 이상 먹는다

* 살을 빼기 위한 노력을 한다

⇒

어떻게:

위생관리

* 외출후, 식사전 비누로 손을 씻는다

* 식사 후, 잠자기 전에 이를 닦는다

신체활동

* 주3회 이상 땀이 날 정도의 운동을 한다

⇒

운동의 종류: 시간:

* 잠을 6시간이상 충분히 잔다

학교생활/

가정생활

* 지난 1년간 가출을 심각하게 생각해 본 적이 있다

* 지난 1년간 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다

인터넷/

음란물

* 인터넷이나 게임을 하루에 몇 시간 정도 하는가? ( )

① 1시간 이내 ② 1~2시간 이내 ③ 2~3시간 이내 ④ 3시간 이상

* 음란물을 보거나 성인사이트에서 채팅을 하는가? ( )

① 거의 하지 않는다 ② 거의 매일 본다 ③ 일주일에 2-3번 정도 ④ 한 달에 3-4번 정도

안전의식

* 지난 1년 동안 사고나 외상 때문에 입원한 적이 있다

* 자전거,인라인등을 탈 때 보호장구를 착용한다

학교폭력

* 학교에서 협박이나 폭력으로 인해 자신의

안전에 위협을 느낀 적이 있다

언제:

어떻게:

* 무기로 사용할 목적으로 칼, 몽둥이 등을 가지고 다닌 적이 있다

흡연/음주/

약물오남용

* 담배를 습관적으로 피운다

* 술을 마시면 기분이 좋아 자주 마신다

* 반드시 내 약인 것을 확인하고 약을 먹는다

성의식

* 내가 여자(남자)라서 행복하다

* 성폭력, 성희롱에 대해 알고 대처할 수 있다

사회성/

정신건강

* 친구들과 어울려 지내는 것이 매우 어렵다

* 모든 것이 귀찮고 희망이 없다고 느낀다

건강상담

* 건강상담이 필요할 때 상담 받을 사람이 있다