조 사 내 용

없음

있음 ( 자세한 내용을 기록 )

1) 선천적인 질병, 만성질환을 가지고 있어 현재까지 계속적인 관리가 필요합니까?

(예:천식,간질,당뇨,심장병,결핵,신장질 환,간염,고혈압,암,정신질환 등)

병명:

현재상태:

2) 만성질환이나 선천성질환은 아니지만 현재 한 달 이상 치료중이거나 관리중인 질병이 있습니까?

병명:

현재상태 :

3) 현재 신체장애(시력, 청력. 언어, 지체장애 포함), 정신적인 장애 및 기타의 장애를 가지고 있습니까?

병명:

현재상태 :

장애등급유무:

4) 특이체질: 음식, 기후, 약, 주사 등에 민 감한 반응(쇼크)을 일으켜 병원치료를 받 은 적이 있습니까?

예)달걀 알레르기, 약물 알레르기 등

알러지성 질환 :

알러지를 일으키는 약품 또는 식품명 :

5) 작년에 수술이나 입원한 경험이 있습니까?

병명:

6) 위의 질환과 관련하여 체육, 수련활동,기타 수업에 지장이 있어 배려가 필요합니까?

배려(주의)할 사항:

7) 기타 질병이나 위 내용과 관련하여 참고할 내용이나 주의사항이 있으면 적어주시기 바랍니다.