2026학년도 식품알레르기 학생 조사서 학부모님 안녕하십니까? 식품안전에 대한 사회적인 관심이 높아짐에 따라 학교급식 식단에 식재료 원산지뿐 아니라 알레르기 유발식품 표시제를 실시하고 있습니다. 식품 알레르기란? 특정 식품을 먹은 후에 인체 면역계가 이상 반응하여 일어나는 증상입니다. 우리 학교에서는 알레르기 빈도가 높은 식품인 1.난류 2.우유 3.메밀 4.땅콩 5. 대두(콩) 6.밀 7.게 8.고등어 9.새우 10.돼지고기 11.복숭아 12.토마토 13.아황산염 14.호두 15.닭고기 16.쇠고기 17.오징어 18.조개류(굴 전복, 홍합 포함) 19.잣, 19종류 22개 식품을 학교급식 식단표에 표기하고 있으니 식품알레르기를 가진 학생과 학부모님께서는 각별히 참고하여 주시고, 아래사항을 작성하여 주시기 바랍니다. |
1. 식품알레르기 여부 ( ※ 해당학생만 작성, 제출해주세요.) 학년 반 | 번호 | 학생명 | 식품알레르기가 있다 | 식품알레르기가 없다 | 상담시 보호자 연락처 | | | | | | |
2. 식품알레르기 원인 식품 및 증상 - 원인식품 : (식품명: )을 먹었을 때 나타나는 증상 증상 예시 | 해당되는 곳에 √ 표시 | 피부 관련 증세 | 두드러기, 가려움증, 피부발진, 습진 | | 부종 | 얼굴 부종, 눈 부종, 입술 부종 | | 소화기 장애 | 구토, 설사, 복통 | | 호흡기 장애 | 기침, 콧물, 쌕쌕거림, 호흡곤란, 청색증 | | 기타 증상(직접 기재) | |
3. 식품알레르기 질환 치료를 위해 진료를 받고 있습니까? 예( ), 아니오( ) 4. 학생 스스로가 식품알레르기 원인 식품을 알고 가려 먹을 수 있습니까? 예( ), 아니오( ) 5. 위에 표시된 식품알레르기 반응 원인 식품의 최근 발병 시기 및 병원 진단 여부 - 시기(가장 최근) : - 식품알레르기 진단 시기(병원에서 검사받은 경우만 작성) : * 미제출시 해당사항이 없는 것으로 간주합니다. * 본 조사 결과는 학생건강을 위한 판단자료로만 사용이 되며 일체 타 용도로 사용되지 않습니다. 개별 응답 내용에 대해서도 일체의 비밀이 보장됨을 약속드립니다. 이서초등학교장 귀하 개인정보 수집？이용 동의서 | 수집되는 개인정보는 「개인정보 보호법」에 따라 보호되며, 동 법률에 따라 수집？이용 동의가 필요합니다. 1. 수집 이용목적 : 식품알레르기 조사 2. 수집항목 : 수집을 필요로 하는 항목을 모두 기재(예 : 반, 이름, 연락처 등) 3. 이용 및 보유기간 : 2026학년도만 이용 및 보관 4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 학생의 식품알레르기에 대한 대처나 지도가 불가할 수 있습니다.
2026 . . .보호자(법정대리인) : (서명) |
|
