※ 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 제공받는 자 : 완주고등학교 2. 이용목적 : 건강관리 및 응급상황 발생 대비

3. 개인정보항목 : 학년 반, 성별, 이름, 주소, 학부모(보호자) 전화번호

4. 보유. 이용기간 : 2025학년도

5. 위 사항에 대한 동의거부권을 행사하실 경우 해당 학생의 응급상황 발생 시 연락이 되지 않을 수

있습니다.

학번

응급상황 시 전화번호

학생 본인

010-

이름

보호자( )

010-

주소

(구면까지만작성)

보호자( )

010-

1) 위급하지 않으나 병원진료가 필요한 학생의 사고나 질병 시 가장 먼저 부모님께 연락드립니다.

※ 보건실에서 응급처치하고 병원 진료 의뢰가 필요한 경우 학부모에게 연락하여 학생을 인계한 후 학부모 동행하여 병원진료를 받는 것을 원칙으로 합니다. 학생들에게 항상 행선지와 연락 가능한 전화번호를 알려주시기 바랍니다.

2) 위급 하거나 위독할 때에는 보호자에게 연락 후 교사가 동행하며, 필요한 경우에는 119 구급대에 연락하여 병.의원으로 바로 후송 합니다.

<응급증상 및 이에 준하는 증상>＜응급의료에 관한 법률＞시행규칙 제2조 제1호관련

- 의식장애가 있는 두부 손상, 심폐소생술이 필요한 증상, 중독 및 대사장애 증상(신부전, 심부전)

- 개복술을 요하는 급성 복증(급성 복막염, 장폐색증, 급성 췌장염 등 중한 경우에 한함), 광범위한 화상 (외부신체 표면적의 18%이상), 관통상, 개방성·다발성 골절 또는 대퇴부 척추의 골절, 사지를 절단 할 우려가 있는 혈관 손상, 전신 마취 하에 응급수술을 요하는 중상, 다발성 외상

- 계속되는 각혈, 지혈이 안 되는 출혈, 급성 위장관 출혈, 화학물질에 의한 눈의 손상, 급성 시력손실

- 얼굴 부종을 동반한 알러지 반응, 소아 경련성 장애, 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애

- 기도, 귀, 눈, 코, 항문 등에 이물이 들어가 제거술이 필요한 상황 등

◈ 응급처치동의서 ◈

사고발생시 응급처치는 학부모(보호자)의 동의하에 이루어짐을 허락합니다. 따라서 응급상황 시 처치에 대한

신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀 기관에 위임할 것에 동의합니다.

학부모(보호자) 이름 : 서명 또는 (인)

학생자신에게 질환이 있었거나 있는 것은 모두 ？표 하시고, 자세한 내용을 적어주세요.

질환명

있다

질병명과 내용

(해당사항만 )

완치여부

현치료중

안과질환(약시 사시 야맹증 색각 기타)

청력장애(보청기착용자 난청 기타)

언어장애(구순파열 발음부정확 말더듬 기타)

관절 팔다리운동장애(소아마비 디스크 척추이상)

알레르기체질자(천식 약물알러지 음식알러지 기타)

선천성 및 과거병력이 있는 경우

심장질환(판막이상 중격결손 고혈압 기타)

내과질환(결핵 위염 간염 빈혈 어지러움증 갑상선질환 기타)

이비인후과 질환(비염 중이염 축농증 기타)

피부질환(아토피 접촉성피부염 과민성피부염 기타)

비뇨기계질환(당뇨 신장염 빈뇨 기타)

정서장애 (주의력결핍장애 정서불안 우울증 무기력

간질(경련제복용자) 틱장애 기타)

기타(잦은 두통 복통)

체육활동시 요주의가 필요한 내용

장애판정여부(장애등급)

학교에 반드시 알려야 할 사항(건강상 주의사항)

인슐린연속측정기 착용, 인슐린주사, 글루카곤주사, 에피펜주사(젝스트), 와파린복용, 네블라이저(기관지확장제), 기타 등 약물이나 의료기구를 취급하는 학생들은 꼭 보건실로 전달해 주시기 바랍니다.