1. 신고인 정보

 ① 신고인 구분:  피해자 본인 / 대리인 / 제3자(고발, 제보)

 ② 신고인 이름 (신청서 외 모든 절차에서 가명처리 예정) :

 ③ 성별 :

 ④휴대전화 :

 ⑤사건발생기관: (사건발생 당시 행위자가 근무한 기관명칭 기재)

2. 피해 내용

 ① 사건 발생시기 :

 ② 사건 발생장소 :

 ③ 신고내용

    (피신고인 성명, 소속기관, 직위, 피해자와의 관계 및 사건 전후 정황을 포함하여 구체적으로 작성)

 ④기타 요청사항

 * 이름 비공개, 비밀번호 설정 필수!!