학년

번호

이름

검사동의 여부

동의 ( ) 비동의 ( )

개인정보 수집·이용 동의

개인정보 제3자 제공 동의서

【근거】: 감염병예방 및 관리에 관한 법률 제 18조(역학조사), 제76조의 2(정보제공 요청 및 정보확인등)

1. 수집이용 목적 : 코로나-19 선별 진료 (코로나19 RT-PCR 진단검사) 응급상황발생대비, 건강관리

2. 수집항목 : 학생 성명, 학년, 반, 주민등록번호, 주소, 연락처 (학생 및 보호자)

3. 이용 및 보유 기간 : 2021.04.21.~2022.02.28

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 진료 및 검사 대상에서 제외됩니다.

1. 제공받는 자 : 보건소(선별진료소), 순창고등학교

2. 제공받는 자의 이용목적 : 코로라-19 선별진료(코로나19 RT-PCR) 응급상황발생대비, 건강관리

3. 제공항목 : 학생 성명, 학년, 반, 주민등록번호, 주소,연락처

(학생 및 보호자)

4. 제공받는 자의 보유.이용 기간 : 2021.04.21.~2022.02.28

5. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 진료 및 검사 대상에서 제외됩니다.