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학부모님 안녕하십니까?
본교에서는 학생들의 효율적인 건강관리를 위하여 건강조사를 실시하고자 합니다. 건강상 이유로 학교에서 특별한 배려가 필요한 학생은 해당사항을 자세히 기록하여 등교일 다음 날까지 학교로 보내주시기 바랍니다.
(★ 학부모님께서 기재해 주시기를 부탁드립니다. ★)
※ 건강조사서 내용은 학생의 건강관리와 학교생활 지도 시 참고사항으로 사용됩니다.
※ 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다. 1. 제공받는 자 : 전주신일중학교 2. 이용목적 : 건강관리 및 응급상황 발생 대비 3. 개인정보항목 : 학년 반, 성별, 이름, 주소, 학부모 전화번호 4. 보유. 이용기간 : 2023학년도
아래 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의합니다. |
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, 동의하지 않습니다. |
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5. 위 사항에 대한 동의거부권을 행사하실 경우 해당 학생의 응급상황 발생 시 연락이 되지 않을 수 있습니다. |
1. 인적사항 및 응급 상황 시 연락처 학년 반 번 이름
자주 이용하는 병의원 |
병원명: ☎ |
응급상황 시 전화번호 |
1. (관계 : 어머니 ) |
진 단 질 병 |
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2. (관계 : 아버지 ) |
진 단 년 도 |
년 월 |
3. (학부모 권한 대행자 및 연락처) 4. (회사 : 부？모) |
복 용 약 물 |
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현 재 상 태 |
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응급상황 시 학교에 바라는 사항 |
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2. 본교 응급상황 발생 시 절차이오니 꼭 읽어보시고 기억해 주시기 바랍니다.
1) 위급하지 않으나 병원진료가 필요한 학생의 사고나 질병 시 가장 먼저 부모님께 연락드립니다. ※ 보건실에서 응급처치하고 병원 진료 의뢰가 필요한 경우 학부모에게 연락하여 학생을 인계한 후 학부모 동행하여 병원진료를 받는 것을 원칙으로 합니다. 학생들에게 항상 행선지와 연락 가능한 전화번호를 알려주시기 바랍니다. 2) 위급 하거나 위독할 때에는 보호자에게 연락 후 교사가 동행하며, 필요한 경우에는 119 구급대에 연락하여 병.의원으로 바로 후송 합니다. |
◈ 응급처치동의서 ◈ 학교에서의 응급 상황 시 응급 처치에 대한 신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급 처치(절차)에 대한 권한을 학교에 위임할 것에 동의합니다. 따라서 학교에서의 모든 응급처치는 학부모의 동의하에 이루어지는 것임을 동의하며, 또한 응급 상황 시 학부모에게 연락이 안 될 경우 학생을 인근 병·의원 또는 학생이 주로 이용하는 병원 또는 119에서 권유하는 병원으로 후송하며 이의를 제기하지 않음을 동의합니다. 학부모이름 : 서명 또는 (인)
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3. 건강상태 조사 설문지
자녀가 아래와 같은 질병을 앓았을 경우 모두 “V"표시하고 비고란에 구체적인 상태를 써 주십시오. |
질환명 |
완치 |
치료중 |
절대주의 |
비고란(학교에 전달 사항) |
소화기계 |
위염, 소화성궤양 |
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변비, 장염, 음식 알레르기 |
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호흡기계 |
천식, 결핵 |
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축농증, 만성(알레르기성)비염 |
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만성기관지염, 폐기종 |
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눈, 귀 |
눈병, 사시, 소아백내장 등 |
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중이염 |
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청력장애, 그 밖의 귀 질환(이명 등) |
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피부 |
아토피 피부병 |
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그 밖의 피부질환 |
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순환 |
선천성심장질환(어려서부터) |
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빈혈 |
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근골격계 |
척추측만증 |
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디스크나 요통 |
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사지 운동의 장애 |
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외상이나 사고 |
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그 밖의 질환 |
정신장애 및 수술 입원 등 |
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다음은 여러분의 건강생활행동에 대한 질문입니다. 해당되는 답란에 “V"표시를 하여 주십시오. |
조사항목 |
조 사 내 용 |
예 |
자세하게 기입 |
아니오 |
식생활/ 비만 |
* 아침 식사는 반드시 한다 |
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* 인스턴트 식품을 일주일에 2회 이상 먹는다 |
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* 살을 빼기 위한 노력을 한다 |
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어떻게: |
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위생관리 |
* 외출후, 식사전 비누로 손을 씻는다 |
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* 식사 후, 잠자기 전에 이를 닦는다 |
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신체활동 |
* 주3회 이상 땀이 날 정도의 운동을 한다 |
⇒ |
운동의 종류: 시간: |
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* 잠을 6시간이상 충분히 잔다 |
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학교생활/ 가정생활 |
* 지난 1년간 가출을 심각하게 생각해 본 적이 있다 |
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* 지난 1년간 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다 |
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인터넷/ 음란물 |
* 인터넷이나 게임을 하루에 몇 시간 정도 하는가? ( ) ① 1시간 이내 ② 1~2시간 이내 ③ 2~3시간 이내 ④ 3시간 이상 |
* 음란물을 보거나 성인사이트에서 채팅을 하는가? ( ) ① 거의 하지 않는다 ② 거의 매일 본다 ③ 일주일에 2-3번 정도 ④ 한 달에 3-4번 정도 |
안전의식 |
* 지난 1년 동안 사고나 외상 때문에 입원한 적이 있다 |
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* 자전거, 인라인 등을 탈 때 보호장구를 착용한다 |
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학교폭력 |
* 학교에서 협박이나 폭력으로 인해 자신의 안전에 위협을 느낀 적이 있다 |
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언제: 어떻게: |
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* 무기로 사용할 목적으로 칼, 몽둥이 등을 가지고 다닌 적이 있다 |
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흡연/음주/ 약물오남용 |
* 담배를 습관적으로 피운다 |
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* 술을 마시면 기분이 좋아 자주 마신다 |
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* 반드시 내 약인 것을 확인하고 약을 먹는다 |
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성의식 |
* 내가 여자(남자)라서 행복하다 |
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* 성폭력, 성희롱에 대해 알고 대처할 수 있다 |
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사회성/ 정신건강 |
* 친구들과 어울려 지내는 것이 매우 어렵다 |
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* 모든 것이 귀찮고 희망이 없다고 느낀다 |
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건강상담 |
건강상담이 필요할 때 상담 받을 사람이 있다 |
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예방접종/ 병 력 |
* 심장병,간질환,백혈병 등으로 치료 받은 적이 있다 |
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진단명: 언제: 치료방법: |
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* 최근 1년간 예방접종을 받은 적이 있다 |
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예방접종명: 언제: 장소: |
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* 최근 1년간 가족중 당뇨,고혈압 등 가족력이 있는 질환으로 치료받은 적이 있다 |
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진단명: 치료방법: |
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