※ 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 제공받는 자 : 전주신일중학교 2. 이용목적 : 건강관리 및 응급상황 발생 대비

3. 개인정보항목 : 학년 반, 성별, 이름, 주소, 학부모 전화번호

4. 보유․ 이용기간 : 2019학년도

5. 위 사항에 대한 동의거부권을 행사하실 경우 해당 학생의 응급상황 발생 시 연락이 되지 않을 수

있습니다.

자주 이용하는 병의원

병원명:

☎

응급상황 시 전화번호

1. (관계 : 어머니 )

진 단 질 병

2. (관계 : 아버지 )

진 단 년 도

년 월

3. (학부모 권한 대행자 및 연락처)

4. (회사 : 부모)

복 용 약 물

현 재 상 태

응급상황 시

학교에 바라는 사항

1) 위급하지 않으나 병원진료가 필요한 학생의 사고나 질병 시 가장 먼저 부모님께 연락드립니다.

※ 보건실에서 응급처치하고 병원 진료 의뢰가 필요한 경우 학부모에게 연락하여 학생을 인계한 후 학부모 동행하여 병원진료를 받는 것을 원칙으로 합니다. 학생들에게 항상 행선지와 연락 가능한 전화번호를 알려주시기 바랍니다.

2) 위급 하거나 위독할 때에는 보호자에게 연락 후 교사가 동행하며, 필요한 경우에는 119 구급대에 연락하여 병․의원으로 바로 후송 합니다.

◈ 응급처치동의서 ◈

학교에서의 응급 상황 시 응급 처치에 대한 신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급 처치(절차)에 대한 권한을 학교에 위임할 것에 동의합니다. 따라서 학교에서의 모든 응급처치는 학부모의 동의하에 이루어지는 것임을 동의하며, 또한 응급 상황 시 학부모에게 연락이 안 될 경우 학생을 인근 병·의원 또는 학생이 주로 이용하는 병원 또는 119에서 권유하는 병원으로 후송하며 이의를 제기하지 않음을 동의합니다.

학부모이름 : 서명 또는 (인)

1. 감염병

예방접종

최근 1년 동안 실시한 예방접종명을 모두 기재하여 주십시오.

① 일본뇌염 ② 디프테리아 ③ 인플루엔자 ④ 기타( )  없음 ⑥ 모름

2. 자녀가 아래와 같은 질병을 앓았을 경우 모두 “V"표시하고 비고란에 구체적인 상태를 써 주십시오.

질환명

완치

치료중

절대주의

비고란(학교에 전달 사항)

소화기계

위염, 소화성궤양

변비, 장염, 음식 알레르기

호흡기계

천식, 결핵

축농증, 만성(알레르기성)비염

만성기관지염, 폐기종

눈, 귀

눈병, 사시, 소아백내장 등

중이염

청력장애, 그 밖의 귀 질환(이명 등)

피부

아토피 피부병

그 밖의 피부질환

순환

선천성심장질환(어려서부터)

빈혈

근골격계

척추측만증

디스크나 요통

사지 운동의 장애

외상이나 사고

그 밖의 질환

약물 알레르기

과잉행동장애(ADHD)

우울증이나 조울증 등 정신장애

언어장애나 발달장애

간염

간질 및 경련

수술, 입원 경험

그 밖의 질환 (암, 백혈병, 신장질환, 심한 생리통 등...)

3. 다음은 여러분의 건강생활행동에 대한 질문입니다. 해당되는 답란에 “V"표시를 하여 주십시오.

조사항목

조 사 내 용

예

자세하게 기입

아니오

식생활/

비만

* 아침 식사는 반드시 한다

* 인스턴트 식품을 일주일에 2회 이상 먹는다

* 살을 빼기 위한 노력을 한다

⇒

어떻게:

위생관리

* 외출후, 식사전 비누로 손을 씻는다

* 식사 후, 잠자기 전에 이를 닦는다

신체활동

* 주3회 이상 땀이 날 정도의 운동을 한다

⇒

운동의 종류: 시간:

* 잠을 6시간이상 충분히 잔다

학교생활/

가정생활

* 지난 1년간 가출을 심각하게 생각해 본 적이 있다

* 지난 1년간 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다

인터넷/

음란물

* 인터넷이나 게임을 하루에 몇 시간 정도 하는가? ( )

① 1시간 이내 ② 1~2시간 이내 ③ 2~3시간 이내 ④ 3시간 이상

* 음란물을 보거나 성인사이트에서 채팅을 하는가? ( )

① 거의 하지 않는다 ② 거의 매일 본다 ③ 일주일에 2-3번 정도 ④ 한 달에 3-4번 정도

안전의식

* 지난 1년 동안 사고나 외상 때문에 입원한 적이 있다

* 자전거, 인라인 등을 탈 때 보호장구를 착용한다

학교폭력

* 학교에서 협박이나 폭력으로 인해 자신의

안전에 위협을 느낀 적이 있다

언제:

어떻게:

* 무기로 사용할 목적으로 칼, 몽둥이 등을 가지고 다닌 적이 있다

흡연/음주/

약물오남용

* 담배를 습관적으로 피운다

* 술을 마시면 기분이 좋아 자주 마신다

* 반드시 내 약인 것을 확인하고 약을 먹는다

성의식

* 내가 여자(남자)라서 행복하다

* 성폭력, 성희롱에 대해 알고 대처할 수 있다

사회성/

정신건강

* 친구들과 어울려 지내는 것이 매우 어렵다

* 모든 것이 귀찮고 희망이 없다고 느낀다