개인정보 수집·이용 동의

1. 수집이용목적: 건강관리 및 응급상황발생 대비

2. 수집항목: 학년 반 번호, 학생 성명, 성별, 보호자명, 휴대전화(부모), 건강상태

3. 이용 및 보유기간: 2019학년도 학년 종료 시까지

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 해당 학생의 정보는 제공되지 않으며, 건강상의 관리를 받지 못할 수 있습니다.

학년 반

번호

이 름

성별

응급상황 시 연락처(☎)

집 :

핸드폰 1(관계):

핸드폰 2(관계)

학부모 부재시(관계):

자주 이용하는 병원

병원명 :

※ 안전사고 시 조치 및 응급처치 동의서

위급하지 않으나 병원진료가 필요한 학생의 사고나 질병 시 가장 먼저 부모님께 연락드립니다. 보건실에서 응급처치하고 병원진료 의뢰가 필요한 경우, 학부모께 연락하여 학생 인계 후 학부모 동행하여 병원진료를 받는 것을 원칙으로 합니다.

위급하거나 위독할 때에는 보호자께 연락 후 교사가 동행하며, 필요한 경우에는 119구급대에 연락하여 병·의원으로 바로 후송합니다.

『사고발생시 응급처치는 학부모의 동의하에 이루어짐을 허락합니다. 따라서 응급상황 시 처치에 대한 신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀 기관에 위임 할 것에 동의합니다.』

2019년 3월 일

보호자 : (서명)

조사항목

조 사 내 용

예

자세하게 기입

아니오

예방접종/

병 력

* 심장병, 간질환, 백혈병 등으로 치료 받은 적이 있다.

⇒

진단명:

언제: 치료방법:

* 최근 1년간 예방접종을 받은 적이 있다.

⇒

예방접종명:

언제: 장소:

* 최근 1년간 가족 중 당뇨, 고혈압 등 가족력이 있는 질환으로 치료받은 적이 있다.

⇒

진단명:

치료방법:

식생활/

비 만

* 하루 세 끼 규칙적으로 식사를 한다.

* 인스턴트식품을 일주일에 2회 이상 먹는다.

* 매일 우유, 유제품, 채소, 과일 등을 먹는다.

위생관리

* 외출 후, 식사 전 비누로 손을 씻는다.

* 식사 후, 잠자기 전에 이를 닦는다.

신체활동

* 주3회 이상 땀이 날 정도의 운동을 한다.

⇒

운동의 종류:

운동시간:

* 잠을 8시간이상 충분히 잔다.

학교생활/

가정생활

* 학교에 가고 싶지 않을 때가 자주 있다.

* 가정(가족) 내의 문제 때문에 걱정이 있다.

텔레비전/

인터넷이용

* TV 프로그램을 골라서 필요한 것만 본다.

* 인터넷이나 게임을 하루 2시간 이하로 한다.

* 음란물을 한 번이라도 본 적이 있다.

안전의식

* 도로 횡단 시 횡단보도에서 신호등을 지켜 건넌다.

* 자전거, 인라인 등을 탈 때 보호장구를 착용한다.

학교폭력

* 학교에서 누군가에게 협박이나 폭력을 당한적이 있다.

언제:

어떻게:

* 무기로 사용할 목적으로 칼, 몽둥이 등을 가지고 다닌 적이 있다.

흡연/음주/

약물오남용

* 주변에 담배를 많이 피워 걱정되는 사람이 있다.

* 주변에 술을 많이 마셔 걱정되는 사람이 있다.

* 반드시 내 약인 것을 확인하고 약을 먹는다.

성의식

* 내가 여자(남자)라서 행복하다.

* 싫은 느낌인데도 내 몸을 자주 만지는 사람이 있다.

사회성/

정신건강

* 친구들과 어울려 지내는 것이 매우 어렵다.

* 모든 것이 귀찮고 희망이 없다고 느낀다.

건강상담

* 건강상담이 필요할 때 상담 받을 사람이 있다.