전라북도 남원의료원, 21세기 바른의원, 김문준이비인후과의원, 노암연합의원, 미래연합의원, 연세이비인후과의원, 우리가정의학과의원, 우리들신경외과의원, 이비인후과의원, 이동욱내과의원, 이소아청소년과의원, 이승현내과의원, 임내과의원, 중앙가정의학과의원, 최수인내과의원, 하나의원

• 인플루엔자: 4가 백신(국가비용지원) □

※ 함께 접종 받기 원하는 백신을 직접 작성해 주십시오.

( )

성 명

주민등록번호

- (☐남 ☐여)

실제 생년월일

외국인 등록번호

- (☐남 ☐여)

전화번호

(집) (휴대전화)

체 중

kg

예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항

본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑

‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’ 제32조 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다.

■ 개인정보 수집·이용 목적: 필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부, 예방접종 후 이상반응 발생 여부관련 문자

■ 개인정보 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화)

■ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년

예방접종을 하기 전에 피접종자의 예방접종 내역을 예방접종통합관리시스템으로 사전 확인하는 것에 동의합니다.

* 예방접종 내역의 사전확인에 동의하지 않는 경우, 불필요한 추가접종 또는 교차접종이 발생할 수 있습니다.

☐ 예 ☐ 아니오

필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부에 관한 정보를 휴대전화 문자로 수신 하는 것에 동의합니다.

* 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.

☐ 예 ☐ 아니오

예방접종 후 이상반응 발생 여부와 관련된 문자를 휴대전화로 수신하는 것에 동의합니다.

* 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.

☐ 예 ☐ 아니오

접 종 대 상 자 에 대 한 확 인 사 항

본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑

오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오.

( )

☐ 예 ☐ 아니오

약이나 음식물(계란 포함) 혹은 백신접종으로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까?

☐ 예 ☐ 아니오

과거에 예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오.

(예방접종명: )

☐ 예 ☐ 아니오

선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질환, 혈액 질환으로 진찰 받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오.

( )

☐ 예 ☐ 아니오

경련을 한적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랭-바레 증후군 포함)이 있습니까?

☐ 예 ☐ 아니오

암, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오.

(병명 : )

☐ 예 ☐ 아니오

최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?

☐ 예 ☐ 아니오

최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까?

☐ 예 ☐ 아니오

최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어 주십시오.

(예방접종명 : )

☐ 예 ☐ 아니오

(여성) 현재 임신 중이거나 또는 다음 한 달 동안 임신할 가능성이 있습니까?

☐ 예 ☐ 아니오

의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다.

본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 :

* 피접종자가 출생신고 이전의 신생아인 경우 법정대리인의 주민등록번호( - )

년 월 일

의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란)

확인 ☑

체온 : ℃

예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음

☐

‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음

☐

문진결과 :

이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : (서명)