※ 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 제공받는 자 : 대야초등학교 2. 이용목적 : 건강관리 및 응급상황 발생 대비

3. 개인정보항목 : 학년 반, 성별, 이름, 주소, 학부모 전화번호

4. 보유.이용기간 : 2021학년도

5. 위 사항에 대한 동의거부권을 행사하실 경우 해당 학생의 응급상황 발생 시 연락이 되지 않을 수 있습니다.

학년 반

번호

이름

생년월일

혈액형

보호자

응급상황 시 전화번호

. 집 :

. 핸드폰 1(관계):

. 핸드폰 2(관계):

. 학부모 부재 시 연락처

. 큰 병을 앓거나 현재 치료중인 질병명 :

. 자주 이용 하는 병원명:

1) 위급하지 않으나 병원진료가 필요한 학생의 사고나 질병 시 가장 먼저 부모님께 연락드립니다.

- 보건실에서 응급처치하고 병원 진료 의뢰가 필요한 경우, 학부모에게 연락하여 학생을 인계한 후 학부모 동행하여 병원진료를 받는 것을 원칙으로 합니다. 학생들에게 항상 행선지와 연락 가능한 전화번호를 알려주시기 바랍니다.

2) 위급 하거나 위독할 때에는 보호자에게 연락 후 교사가 동행하며, 필요한 경우에는 119 구급대에 연락하여 병.의원으로 바로 후송 합니다.

<응급증상 및 이에 준하는 증상>＜응급의료에 관한 법률＞시행규칙 제2조 제1호관련

- 의식장애가 있는 두부 손상, 심폐소생술이 필요한 증상, 중독 및 대사장애 증상(신부전, 심부전)

- 개복술을 요하는 급성 복증(급성 복막염, 장폐색증, 급성 췌장염 등 중한 경우에 한함), 광범위한 화상(외부신체 표면적의 18%이상), 관통상, 개방성·다발성 골절 또는 대퇴부 척추의 골절, 사지를 절단할 우려가 있는 혈관 손상, 전신 마취 하에 응급수술을 요하는 중상, 다발성 외상

- 계속되는 각혈, 지혈이 안 되는 출혈, 급성 위장관 출혈, 화학물질에 의한 눈의 손상, 급성 시력손실

- 얼굴 부종을 동반한 알러지 반응, 소아 경련성 장애, 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애

- 기도, 귀, 눈, 코, 항문 등에 이물이 들어가 제거술이 필요한 상황 등

◈ 응급 처치 동의서 ◈

사고발생시 응급처치는 학부모의 동의하에 이루어짐을 허락합니다. 따라서 응급상황 시 처치에 대한

신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀 기관에 위임할 것에 동의합니다.

학부모(보호자) 이름 : 서명 또는 (인)

신체적, 정서적 병력

예 ( 자세한 내용을 기록 )

아니오

* 선천적 질병, 만성질환을 가지고 있어 현재까지 계속적 인 관리가 필요합니까? (예: 천식, 간질발작, 심장질환, 당뇨,결핵, 신장 질환, 간염, 고혈압, 암, 소아정신과질환 등)

병명 :

현재 상태 :

* 만성질환이나 선천성질환은 아니지만

현재 지속적으로 치료중이거나 관리중인 질병이 있습니까?

병명 :

현재 상태 :

* 현재 신체장애(시력, 청력. 언어장애 등 포함), 정서적 질환 및 기타의 장애를 가지고 있습니까?

병명:

현재 상태 :

* 알러지성 질환(아토피 피부염, 알러지성 비염. 결막염, 천 식) 또는 알러지를 일으키는 음식이나 약물이 있습니까?

알러지성 질환 :

알러지를 일으키는 약품/식품명 :

* 최근 1년 이내 수술이나 입원한 경험이 있습니까?

병명 :

* 위의 질환과 관련하여 체육, 수련활동, 기타 수업에 지장 이 있어 주의가 필요합니까?

주의할 사항 :

조사항목

조사내용

예

자세하게 기입

아니오

예방접종/

병 력

* 최근 1년간 예방접종을 받은 적이 있다

⇒

예방접종명:

언제: 장소:

* 최근 1년간 가족 중 당뇨, 고혈압 등 가족력이 있는

질환으로 치료받은 적이 있다

⇒

진단명:

치료방법:

식생활/

비 만

* 하루 세 끼 규칙적으로 식사를 한다

* 인스턴트 식품을 일주일에 2회 이상 먹는다

* 매일 우유, 유제품, 채소, 과일 등을 먹는다

위생관리

* 외출 후, 식사 전 비누로 손을 씻는다

* 식사 후, 잠자기 전에 이를 닦는다

신체활동

* 주3회 이상 땀이 날 정도의 운동을 한다

⇒

운동의 종류: 시간:

* 잠을 8시간이상 충분히 잔다

학교생활/

가정생활

* 학교에 가고 싶지 않을 때가 자주 있다

* 가정(가족) 내의 문제 때문에 걱정이 있다

텔레비전/

인터넷이용

* TV 프로그램을 골라서 필요한 것만 본다

* 인터넷이나 게임을 하루 2시간 이하로 한다

* 음란물을 한 번이라도 본 적이 있다

안전의식

* 도로 횡단시 횡단보도에서 신호등을 지켜 건넌다

* 자전거, 인라인 등을 탈 때 보호장구를 착용한다

학교폭력

* 학교에서 누군가에게 협박이나 폭력을 당한 적이 있다

⇒

언제:

어떻게:

* 무기로 사용할 목적으로 칼, 몽둥이 등을 가지고

다닌 적이 있다

흡연/음주/약물

오남용

* 주변에 담배를 많이 피워 걱정되는 사람이 있다

* 주변에 술을 많이 마셔 걱정되는 사람이 있다

* 반드시 내 약인 것을 확인하고 약을 먹는다

성의식

* 내가 여자(남자)라서 행복하다

* 싫은 느낌인데도 내 몸을 자주 만지는 사람이 있다

사회성/

정신건강

* 친구들과 어울려 지내는 것이 매우 어렵다

* 모든 것이 귀찮고 희망이 없다고 느낀다

건강상담

* 건강상담이 필요할 때 상담 받을 사람이 있다