문 항

답 변

(해당칸에 √표)

예

아니오

1. 최근 14일 이내에 코로나19 확진자와 만난 적이 있다.

* 확진자와 같은 숙소, 진료, 처치, 병문안, 여행 등

2. 최근 14일 이내에 코로나19 접촉자와 만난 적이 있다.

* 접촉자: 방역당국으로부터 자가격리 통보를 받은 자

3. 최근 14일 이내에 확진자가 발생 또는 경유한 장소(병원, 호텔, 교회 등) 및 행사 등을 다녀온 적이 있다.

4. 현재 발열 또는 호흡기 증상이 있다.

* 해당되는 증상이 있다면 모두 표시해주세요.

□37.5℃ 이상 열 □근육통 □인후통 □기침

□가래 □호흡곤란 □가슴통증

□기타( )

5. 본인 또는 가족 중 최근 14일 이내에 해외여행을 다녀온 적이 있다. * 날짜, 국가명:

6. 본인 또는 가족 중 최근 14일 이내에 국내 유행지역(대구, 경북 등)을 다녀온 적이 있다.