학년 반 번호

성 명

연락 가능한 전화번호

▷ 집 :

▷ 학부모 연락처 : 관계( )

학부모 연락처 : 관계( )

▷ 학부모 부재 시 연락처 : 관계( )

1) 병원의뢰가 필요한 경우 , 학생이 위급하거나 위독할 때를 제외 하고는 학부모님께 연락하여 인계함을 원칙

으로 합니다.

학생들에게 항상 행선지와 연락 가능한 전화번호를 알려주십시오.

2) 병원에 가야 하는 상황에서 학부모와 연락이 안 되는 경우, 학교 인근병원으로 후송 하며,

응급 시 119 구조대에 도움을 요청하겠습니다.

◈ 응급처치동의서 ◈

사고발생 시 응급처치는 학부모의 동의 하에 이루어짐을 허락합니다. 따라서 응급상황 시 신속한

처치가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 전주초등학교에 위임할 것을 동의합니다.

보호자 이름 : 서명 또는 (인)

질병이나 건강상 문제점

학교에서 참고해야 할 내용

1. 학생의 현재 건강상태

건강( ), 허약( ), 질병 있음 ( )

2. 신체적인 건강문제

- 현재 병원 치료중인 질병

(천식, 결핵, 간 질환, 소아암, 백혈병,

신장질환, 소아당뇨, 근육병, 심장질환, 혈액질환, 심한 아토피피부염 등)

- 과거 심한 병력으로 인한 후유증

진단 질병 명:

진단년도: 년 월 / 진단병원:

복용 중인 약물:

현재상태 및 치료 상황:

3. 정신발달장애‧시력‧청력‧언어장애

질병 명:

현재상태:

4. 약물 또는 알레르기

약품 및 식품 명:

5. 건강상 특별히 배려할 점

- 담임, 보건교사 및 학교에서 알아야 할 사항

- 체육 수업, 수련활동에 당부하고 싶은 주의사항

1) 필수 예방접종 확인

2) 필수 예방 접종내역 확인 방법

① 예방접종도우미사이트( http://nip.cdc.go.kr ) 에 접속

② 우리아이 예방접종관리 - 아기예방접종관리 - 예방접종내역 확인(아기정보등록을 해야 볼 수 있음)

③ 필수예방접종 전산입력이 모두 완료된 경우는 본 용지에 접종여부를 기록하셔서 제출 합니다.

④ 필수예방접종이 미 완료된 경우 - 가까운 의료기관 또는 보건소에서 예방접종을 하신 후 예방접종

증명서를 제출해 주시기 바랍니다.

⑤ 과거에 접종했으나 접종내역에 전산입력이 누락된 경우는 접종받은 의료기관에 전산입력을 요청 하시고

접종 의료기관 또는 민원24( http://www.minwon.go.kr )에서 <예방접종증명서>를 발급받아 제출해 주시기

바랍니다.

3) 기타 예방접종 확인

( 예방접종도우미 사이트에는 나오지 않을 수 있음, 아기수첩 등 참고하시여 접종여부만 기록)

4) 질병으로 인해 예방접종을 전혀 못한 경우

(사유나 원인 질병 : )