※ 개인정보보호법 시행에 따라 개인정보수집 동의 여부를 체크(V 표시)하여 주시기 바랍니다.

1. 제공받는 자 : 소룡초등학교 2. 이용목적 : 학생의 학교생활 중 건강관리 및 응급상황 발생 대비

3. 개인정보항목 : 학년, 반, 번호, 이름, 보호자 이름, 보호자 전화번호, 학생의 건강상태

4. 보유. 이용기간 : 2023학년도

※ 본 개인정보에 대하여 수집을 거부할 권리가 있습니다.

단, 수집을 거부할 경우 학생의 학교생활 중 건강관리에 지장이 있을 수 있습니다.

동의함 □ 동의하지 않음 □

학년 반

성명

성별

혈액형

예) A+ 또 A-

보호자명

응급상황 시 전화번호

학년 반

핸드폰1(관계):

핸드폰2(관계):

학부모 부재시 연락처(관계):

자주 이용하는 병의원

병의원명: ☎

1) 위급하지 않으나 병원진료가 필요한 학생의 사고나 질병 시 가장 먼저 부모님께 연락드립니다.

※ 보건실에서 응급처치하고, 병원진료 의뢰가 필요한 경우 학부모에게 연락하여 학생을 인계한 후 학부모 동행하여 병원진료를 받는 것을 원칙으로 합니다. 학생들에게 항상 행선지와 연락 가능한 전화번호를 알 려주시기 바랍니다. (보호자와 연락이 안 되는 경우, 학교 인근병원으로 후송)

2) 위급하거나 위독할 때에는 보호자에게 연락 후 교사가 동행하며, 필요한 경우에는 119 구급대에 연락하여 병.의원으로 바로 후송합니다.

<응급증상 및 이에 준하는 증상>＜응급의료에 관한 법률＞시행규칙 제2조 제1호 관련

- 의식장애가 있는 두부 손상, 심폐소생술이 필요한 증상, 중독 및 대사장애 증상(신부전, 심부전)

- 개복술을 요하는 급성 복증(급성 복막염, 장 폐색증, 급성 췌장염 등 중한 경우에 한함), 광범위한 화상

(외부 신체 표면적의 18% 이상), 관통상, 개방성·다발성 골절 또는 대퇴부 척추의 골절, 사지를 절단할

우려가 있는 혈관 손상, 전신 마취 하에 응급수술을 요하는 중상, 다발성 외상

- 계속되는 각혈, 지혈이 안 되는 출혈, 급성 위장관 출혈, 화학물질에 의한 눈의 손상, 급성 시력손실

- 얼굴 부종을 동반한 알러지 반응, 소아 경련성 장애, 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애

- 기도, 귀, 눈, 코, 항문 등에 이물이 들어가 제거술이 필요한 상황 등

◎ 학교 내 응급환자 관리에 대한 동의서 ◎

사고발생 시 응급처치는 학부모의 동의하에 이루어짐을 허락합니다. 따라서 응급상황 시 처치에 대한

신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀 기관에 위임할 것에 동의합니다.

보호자 이름 : 서명 또는 (인)

1. 신체적, 심리적인 질병

- 선천적, 과거 또는 현재 앓고 있는 질병

- 현재 주기적 병원진료를 받거나 수술한 과거력

□질병명:

□현재 상태:

(심장병, 천식, 간질 및 경련, 발작, 당뇨, 결핵, 신장질환, 암, 근골격계 질환 등)

2. 알러지 관련 질환

(천식,아토피,음식,약물 등 구체적으로 기재)

□알레르기성 질환명 :

- 지속적인 치료 여부와 약 복용 중인지 기록해 주세요.

□알러지 약품 및 식품 :

☞ 알레르기를 일으키는 음식이 있다면 점심 급식시간에 먹지 않도록 학생에게 항상 주의를 부탁드리며,

식품 알레르기 학생은 영양교사와 자료를 공유합니다.

3. 기타 건강상 특별히 배려할 점

- 담임, 보건교사가 알아야 할 사항

- 체육 수업에 당부하고 싶은 주의사항

조사항목

조 사 내 용

예

자세하게 기입

아니오

예방접종/

병 력

* 심장병, 간질환, 백혈병 등으로 치료받은 적이 있다.

⇒

진단명:

언제:

치료방법:

* 최근 1년간 예방접종을 받은 적이 있다.

⇒

예방접종명:

언제: 장소:

* 최근 1년간 가족 중 당뇨, 고혈압 등 가족력이 있는

질환으로 치료받은 적이 있다.

⇒

진단명:

치료방법:

식생활/

비 만

* 하루 세 끼 규칙적으로 식사를 한다.

* 인스턴트 식품을 일주일에 2회 이상 먹는다.

* 매일 우유, 유제품, 채소, 과일 등을 먹는다.

위생관리

* 외출 후, 식사 전 비누로 손을 씻는다.

* 식사 후, 잠자기 전에 이를 닦는다.

신체활동

* 주 3회 이상 땀이 날 정도의 운동을 한다.

⇒

운동의 종류: 시간:

* 잠을 8시간 이상 충분히 잔다.

학교생활/

가정생활

* 학교에 가고 싶지 않을 때가 자주 있다.

이유:

* 가정(가족) 내의 문제 때문에 걱정이 있다.

걱정되는 가족문제:

텔레비전/

인터넷이용

* TV 프로그램을 골라서 필요한 것만 본다.

* 인터넷이나 게임을 하루 2시간 이하로 한다.

* 음란물을 한 번이라도 본 적이 있다.

언제:

안전의식

* 도로 횡단 시 횡단보도에서 신호등을 지켜 건넌다.

* 자전거, 인라인 등을 탈 때 보호 장구를 착용한다.

학교폭력

* 학교에서 누군가에게 협박이나 폭력을 당한 적이 있다.

언제:

어떻게:

* 무기로 사용할 목적으로 칼, 몽둥이 등을 가지고 다닌

적이 있다.

언제:

흡연/음주/

약물오남용

* 주변에 담배를 많이 피워 걱정되는 사람이 있다.

누구:

* 주변에 술을 많이 마셔 걱정되는 사람이 있다.

누구:

* 반드시 내 약인 것을 확인하고 약을 먹는다.

성의식

* 내가 여자(남자)라서 행복하다.

* 싫은 느낌인데도 내 몸을 자주 만지는 사람이 있다.

누구:

사회성/

정신건강

* 친구들과 어울려 지내는 것이 매우 어렵다.

* 모든 것이 귀찮고 희망이 없다고 느낀다.

건강상담

* 건강상담이 필요할 때 상담받을 사람이 있다.

누구: