※ 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 제공받는 자 : 이리석암초등학교 2. 이용목적 : 건강관리 및 응급상황 발생 대비

3. 개인정보항목 : 학년 반, 성별, 이름, 주소, 학부모 전화번호

4. 보유․ 이용기간 : 2018학년도

5. 위 사항에 대한 동의거부권을 행사하실 경우 해당 학생의 응급상황 발생 시 연락이 되지 않을 수

있습니다.

학년 반

번호

이름

생년월일

혈액형

보호자

응급상황 시 전화번호

부

․ 집 :

․ 핸드폰 1(관계):

․ 핸드폰 2(관계):

․ 학부모 부재 시 연락처

주소

모

․ 큰 병을 앓거나 현재 치료중인 질병명 :

․ 자주 이용 하는 병원명: ☎

기타사항

-담임교사가 알아야 할 사항이나 체육수업에 당부하고 싶은 주의사항