성 명

성 별

(사진)

주민등록번호

※ 본 정보는 참가자로 선정되었을 시, 보험가입을 위한 용도로만 사용됩니다.

참가자 휴대폰

참가자 이메일

보호자 성 명

참가자와의 관계

보호자 휴대폰

보호자 이메일

학 교 명

예)서울 또는 부산 ○○고등학교(지역명 필수 입력 요청)

관심 전공 분야

※ 진학 희망 및 평소 관심 있는 전공에 ∨ 표시
(중복응답 가능)

상의 치수 선택

※ 단체복 주문시

□ 85(S/105*) □ 90(M, 110) □ 95(L/115) *가슴둘레

□ 100(XL/120) □ 105(2XL/125) □ 110(3XL/130)

특이사항

알레르기 및 상시 복용중인 약, 병력사항 등 캠프기간 중 주의사항 상세 입력 요청

(* 본 내용 삭제 후 입력)

비 고

기초생활수급자, 차상위계층, 다자녀(3자녀 이상)가구 우선 선발 대상

(* 해당 학생은 비고란에 입력 후 관련 서류 필수 제출)

참가자 성명

내신등급

※ 내신 등급 확인이 어려울 시, 대체 점수 기재 (예: 모의고사)

수 학

/9

과 학

/9

▼ ▼ 기타 과학 관련 과목 (예시: 생명과학Ⅰ, 지구과학Ⅰ, 물리Ⅰ, 화학Ⅰ) ▼ ▼

과목명( )

/9

과목명( )

/9

담임교사 성명

연 락 처

추천사항(학교 성적 석차로 평가되지 않는 사항을 기재)

※ 2024학년도 1학기 성적표 원본 제출

자 기 소 개 서

성 명

생년월일

학 교 명

1. 본인의 관심 및 진로계획을 중심으로 서울대학교 농업생명과학 청소년 캠프에 지원하게 된 동기를 적어 주십시오. (800자 이내로 작성)

자 기 소 개 서

2. 캠프 참가 신청서-관심 전공 분야의 표시한 전공으로 향후 진학을 한다면 어떤 진로를 개발할 수 있을지 적어주십시오.

해당 전공으로 진학하기 위해 현재 가지고 있는 강점은 무엇이며, 추가로 발전시키고 싶은 능력 및 역량을 적어 주십시오. (두 문항의 답변을 800자 이내로 작성)

개인정보 수집·이용 동의서

수집하는

개인정보 항목

성명, 주민등록번호, 휴대폰번호(본인, 보호자), Email, 학력사항 등

① 필수항목: 성명, 휴대폰번호, 학력사항 등

② 선택항목: 신상정보, 자격사항 등

개인정보의 수집 및 이용목적

제공하신 정보는 캠프지원 서비스 및 보험가입 등을 위해서 사용합니다.

① 본인 확인 및 식별절차에 이용: 성명, 주민등록번호

② 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 주소, 휴대폰번호, 전화번호, 학교명, Email주소

③ 보험가입에 이용: 성명, 주민등록번호

④ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보 (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.

개인정보의

보유 및 이용기간

수집된 개인정보의 보유기간은 자연과학 체험캠프 전형 완료시까지입니다. 또한, 삭제 요청 시 당사자는 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기하며, 개인정보가 제3자에게 제공된 경우에는 제3자에게도 파기하도록 지시합니다.

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 당사의 캠프신청이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다.

수집하는 고유식별정보 항목

주민등록번호

고유식별정보의 수집 및 이용목적

캠프운영 및 관리, 보험 가입

고유식별정보의 보유 및 이용기간

농업생명과학 청소년 캠프 전형 완료시까지

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 당사의 캠프신청이 불가능할
수도 있음을 알려드립니다.

제공 목적

캠프 진행 기간 동안 참가자의 보험 가입

제공 항목

성명, 주민등록번호

제공받는 자

보험사

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

이 름

(서명)

주민등록번호

2024년 월 일