<고등학교 3학년 학생 코로나19 백신 접종 안내>

1. 접종 대상 : 2021.6. 기준으로 학교에서 재학 중인 고등학교 3학년 (본교 32 명)

2. 접종 일시 : 1차 7월19일(월) 오전 9~11시

                    2차 8월 9일(월) 오전 9~11시 

 오전  2시간만 접종하며 오후에는 다른 학교 백신 접종이 예정되어 있습니다.

 늦으면 접종이 어려울 수 있으니 시간 준수 부탁드립니다.    

3. 백신 종류 : 화이자(2회 접종, 21일 간격) 

4. 접종 장소 : 남원 춘향골 체육관 (타 예방접종센터 개별 접종 불가)

  ->교육부와 예방접종대응 추진단 고3 및 고교 교직원 백신 접종 시행방안에 명시되어 있음.

5. 준비사항 : 건강한 몸 상태 및 동의서, 예진표 ,신분증 지참 필수

① 보호자 서명이 들어있는 접종시행 동의서

② 보호자 서명이 들어있는 예진표

③ 사진과 주민등록번호가 포함된 신분증

* 접종 전 보호자와 함께 동의서와 예진표를 작성하여 반드시 지참

* 복장 : 어깨 밑 5cm 접종이 편리한 복장

6. 출결 : 이상 반응 발생 시 접종 후 1~2일 출석인정 결석(진단서 미 첨부 가능)

3일 이상 지속 시 진단서(소견서) 등을 첨부 후 질병 결석 처리

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7. 접종 후 주의 사항:

① 접종 후 접종받은 기관에서 15~30분간 머무르며 이상반응 여부 관찰

② 접종 후 접종부위 통증, 피로감, 두통, 근육통, 발열 등 경미한 이상반응이 일시적으로 발생할 수 있음. 이러한 증상이 나타날 경우 바로 해열진통제(아세트아미노펜  제재 : 약국 문의  ) 복용 필요

③ 대부분 해열진통제 복용으로 증상이 호전되나, 3일 이상 발열이나 근육통이 지속 된다면, 가까운 의료기관 방문 권고함

※ 다만 호흡곤란, 의식소실, 안면부종 등을 동반한 심각한 알레르기반응(아나필락시스 등) 이 나타나면 즉시 119로 연락하거나 가까운 응급실로 내원

※ 코로나19 예방접종 후 심근염 심낭염 안내

8. 유의사항

-접종기간 내 노쇼 등으로 접종을 하지 않는 경우 : 모든 국민의 후순위 접종이 원칙

-접종기간 내 자가격리 또는 37.5℃ 이상 발열 등 부득이한 사유가 발생했을 때, 예진결과 건강상태 등에 따라 접종을 받기 어려운 경우 : 예방접종센터와 협의하여 정해진 접종기간 내 예약 일정을 재조정해야 함. -> 변경된 일정을 학교에 전달.

※ 백신 관련 궁금한 사항은 질병관리청 백신 안내 홈페이지(http://ncv.kdca.go.kr) 참조

2021. 7. 12.

한국경마축산고등학교장(관인생략)

☞ 뒷면으로

질병관리청에서는 안전한 예방접종 시행을 위해 보호자(법정대리인)가 동행하여 예방접종을 실시하도록 하고 있습니다.

본 동의서는 보호자(법정대리인)가 접종대상자와 동행하지 못하는 불가피한 경우, 접종대상자가 단독으로 의료기관을 방문하여 예방접종을 실시하는 것에 대한 보호자 (법정대리인) 동의 여부를 확인하기 위하여 마련되었습니다.

귀하께서 접종대상자가 단독으로 의료기관에서 예방접종 받는 것에 동의할 경우 코로나19 예방접종 시행 동의서와 예진표를 작성하여, 접종대상자가 의료기관에 제출하고 예방접종을 받을 수 있도록 하여 주시기 바랍니다.

* ‘코로나19예방접종 예진표’와 ‘소아청소년 대상 코로나19 예방접종 시행 동의서’는 반드시 보호자(법정대리인)가 작성하여야 하며, 관련 서식은 질병관리청 코로나19 예방접종 누리집(ncv.kdca.go.kr) > 알림·서식 > 지침 에서 다운로드하여 사용하실 수 있습니다.

피접종자(대상자) 성명 :

피접종자(대상자)와의 관계 :

보호자(법정대리인) 성명 :

20 년 월 일

본인(법정대리인, 보호자) 성명: (서명/인)

코로나바이러스감염증-19(이하 코로나19) 예방접종 안내 및 예방접종 후에 발생 가능한 이상반응에 대한 정보를 충분히 제공받았으며, 의사의 예진결과에 따른 예방접종을 받겠습니다. ？ 동의 ？ 동의안함

코로나19 예방접종을 받는데 동의하는 경우, 안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문사항을 잘 읽어보시고 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다.

성 명

주민등록번호(외국인등록번호)

- (？남 ？여)

전화번호

(집)

(휴대전화)

예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항

본인(법정대리인,

보호자) 확인 ？

？감염병의 예방 및 관리에 관한 법률？ 제33조의4 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다.

？ 개인정보 수집·이용 목적: 다음접종 및 완료 여부, 예방접종 후 이상반응 발생 여부 및 정보 관련 문자 등

？ 개인정보 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화)

？ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년

1. 코로나19 예방접종 전에 접종대상자의 예방접종 내역을 <코로나19 예방접종관리시스템>으로 사전 확인하는 것에 동의합니다.

* 예방접종 내역의 사전확인에 동의하지 않는 경우, 불필요한 추가접종 또는 교차접종이 발생할 수 있습니다.

？ 예 ？ 아니오

2. 코로나19 예방접종의 다음 접종 및 완료 여부에 관한 정보, 코로나19 예방접종 후 이상반응 발생 여부와 관련된 문자 등을 수신 하는 것에 동의합니다.

* 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.

※ 다만, 예방접종자의 생명과 건강을 보호하기 위해 이상반응과 관련한 중요 정보 등의 경우는 동의 여부와 관계 없이 안내가 이루어질 수 있습니다.

？ 예 ？ 아니오

접 종 대 상 자 에 대 한 확 인 사 항

본인(법정대리인,

보호자) 확인 ？

① (여성) 현재 임신 중 입니까?

？ 예 ？ 아니오

② 이전과 다르게 오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오.( )

？ 예 ？ 아니오

③ 코로나19 감염을 진단 받은 적이 있습니까? 있다면 진단일을 적어 주십시오.( 년 월 일)

？ 예 ？ 아니오

④ 최근 14일 이내 백신(코로나19 백신 외)을 접종받은 적이 있습니까?

？ 예 ？ 아니오

⑤ 코로나19 백신을 접종받은 적이 있습니까? ☞ ‘아니오’ 일 경우 ⑥번 문항으로

있다면 접종일을 적어주십시오. (접종일: 년 월 일)

？ 예 ？ 아니오

⑤-1 코로나19 백신 접종 후 중증 알레르기 반응(아나필락시스: 쇼크, 호흡곤란, 의식소실, 입술/입안의 부종 등)이 나타나서 치료를 받은 적이 있습니까?(중증 알레르기 반응이 나타난 백신 종류: )

？ 예 ？ 아니오

⑤-2 코로나19 백신 접종 후 혈소판감소성 혈전증, 모세혈관 누출 증후군, 심근염/심낭염 등의 중증 이상반응이 나타나서 치료를 받은 적이 있습니까?
(이상반응의 종류: , 이상반응이 나타난 백신 종류: )

？ 예 ？ 아니오

⑥ 이전에 중증 알레르기 반응(아나필락시스: 쇼크, 호흡곤란, 의식소실, 입술/입안의 부종 등)이 나타나서 치료를 받은 적이 있습니까? 있다면 중증 알레르기 유발물질이 무엇인지 아시면 적어주십시오.

( )

？ 예 ？ 아니오

⑦ 혈액응고장애를 앓고 있거나, 항응고제를 복용중이십니까? 있다면 질환명 또는 약 종류를 적어 주십시오.
( )

？ 예 ？ 아니오

본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 :

년 월 일

의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란)

확인 ？

체온 : ℃

예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음

？

‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 15~30분간 예방접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음

？

예진

결과

□ 예방접종 가능

□ 예방접종 연기(사유: )

□ 예방접종 금기(사유: )

이상의 문진 및 진찰을 하였음을 확인합니다. 의사성명 : (서명)

예 방 접 종 시 행 자 기 록 란

제조회사

백신 제조 번호

접종부위

□ 좌측 상완 □ 우측 상완

접종자 성명: (서명)