“즐기며 배우는 모두의 행복학교”

가정통신문

발송처:군산흥남초등학교

문의전화(교무실):466-0018

(행정실):466-0019

제 목

2024학년도 건강상태조사 및 응급처치 동의서

① 병원진료가 필요한 경우, 보건실에서 1차 응급조치 후 보호자에게 연락하여 인계함을 원칙으로 합니다.

② 위급한 상황에서 보호자와 연락이 안되는 경우, 인근병원으로 우선 후송하며, 필요시 119 구조대를 부를 것입니다.

◈ 응급처치 및 투약, 개인정보제공 동의서 ◈

① 사고발생시 응급처치는 학부모의 동의하에 이루어지며, 연락이 안되거나, 응급상황 시 처치에 대한 신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀 기관에 위임할 것에 동의합니다.

□ 예 □아니오

② 투약(해열 진통제, 소화제, 감기약 등 일반의약품)에 동의합니다.

□ 예 □아니오

？ 투약에 동의하지 않을 경우 이유 기재 :

③ 개인정보보호법 제15조제 1항의 제3호 규정에 의거하여 건강관리를 위한 아동의 개인정보(학생 건강상태조사 및 보호자 성함과 연락처)를 제공할 것에 동의합니다.

？ 보유 및 이용기간 : 2024.03. 수집일 ~ 2025.02.28.(이후 파기) □ 예 □아니오

2024년 월 일 보호자 : 서명 또는 (인)

※ 표시되지 않은 경우 ‘동의’로 간주합니다.

학년 반

번호

학생 이름

생년월일

응급상황 시 전화번호

. 집 :

. 핸드폰 1(관계):

. 핸드폰 2(관계):

. 자주 이용 하는 병원명:

☎

1) 신체적, 정신적인 건강문제

-과거에 심하게 앓은 병으로 인한 후유증

-현재 치료 중인 질병(또는 지속적 복용 약물)

-천식, 뇌전증, 열성경련, 당뇨, 간질환, 암,

심장병, 백혈병 등

. 진단명:

.복용중인 약물:

.치료상황 :

.수술년도:

.현재 다니고 있는 병원:

2) 약물, 음식물 알레르기

-복용하면 안 되는 약물, 음식 이름

ex)아세트아미노펜 계열 약물, 복숭아 알레르기

？ 알레르기를 일으키는 음식, 약물명 :

？ 알레르기 증상 :

？ 완화법 :

3) 언어 장애 유무

□없음 □있음 :

4) 운동능력 장애 유무

□없음 □있음 :

5) 청력 장애 유무

□없음 □있음 :좌측장애( ) / 우측장애( ) 보청기 착용 유무( )

6) 시력 이상 유무

□없음 □안경착용 □난시 □사시 □기타:

7) 알러지 관련 질환

(최근에 치료 중이거나 관리 중인 경우만 기록해 주세요)

아토피

피부염

알러지성

비염

천식

알러지성

결막염

※현재 상태(치료 중인 경우 기록해 주세요)

미세먼지

민감군

□없음

□있음

미세먼지 관련 기저질환(천식, 알러지, 아토피, 호흡기질환, 심혈관질환 등)이 있는 경우 학년 초 의사진단서(소견서-미세먼지와 유관성 드러나거나 향후 치료의견 명시될 것) 제출 시, 미세먼지 농도가 ‘나쁨’ 이상인 경우, 학부모의 사전 연락(문자, 전화 등)으로 질병 결석으로 인정 가능

코로나19 관련

기저질환

□없음

□있음

코로나19 관련 기저질환(폐질환, 중증천식, 심혈관질환, 만성신장질환, 당뇨, 악성종양, 면역저하자, 소아청소년비만 등)이 있는 경우 학년 초 의사 진단서(소견서) 제출 시, 등교중지 기간은 출석으로 인정 가능

기타 건강상 학교에서 주의할 사항

※담임, 보건교사가 학교에서 알아야 할 사항 ※체육수업 등 학교에서 주의해야 할 행동

다음은 여러분의 건강생활행동에 대한 질문입니다. 학생 자신에게 해당되는 질문의 “예”,“아니오”에 “？”표시를 해 주시기 바랍니다

항목

내 용

예

아니오

식생활/

신체활동

아침 식사는 어떻게 합니까?

① 꼭 먹음 ② 대체로 먹음 ③ 대체로 안먹음 ④ 거의 먹지 않음

일주일에 3번 이상 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동을 한다

TV,

인터넷

텔레비전을 하루에 2시간 이상 본다

인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다

가정

및

학교

생활

내몸을 자주 만지는 사람이 있다.

집을 나가고 싶을 때가 자주 있다.

자주 매를 맞는 편이다.

우리 가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정을 존중해 준다.

흡연

음주

약물

지난 1년 동안 담배를 피운 적이 있다.

지난 1년 동안 술을 마신 적이 있다.

같이 사는 사람 중에 담배나 술을 너무 해서 걱정되는 사람이 있다.

사회성/

정신

건강

모든 것이 귀찮고 희망이 없는것처럼 느껴지는 경우가 자주 있다.

차분하지 못하고 주변에 방해가 되는 경우가 있을 정도로 지나치게 활동적이다.

자살을 심각하게 생각하거나 자살을 시도한 적이 있다.

고민이나 괴로운 일로 상담을 받고 싶다.