조사항목

조사내용

예

자세하게 기입

아니오

예방접종/

병 력

* 심장병, 간질환, 백혈병 등으로 치료 받은 적이 있다

⇒

진단명:

현재상태:

* 소아당뇨(제1형 당뇨)로 치료중이다

⇒

진단명:

투약중인 약:

저혈당 쇼크 증상이 발생한 적이 있다.

* 알러지성질환(아토피피부염, 알러지성 비염·결막염, 천식)

또는 알러지를 일으키는 음식이나 약물이 있습니까?.

⇒

알러지성질환명:

약품, 식품명:

아나필락시스 쇼크 증상이 발생한 적이 있다.

⇒

* 최근 1년간 예방접종을 받은 적이 있다

⇒

예방접종명:

언제: 장소:

* 최근 1년간 가족 중 당뇨, 고혈압 등 가족력이 있는

질환으로 치료받은 적이 있다

⇒

진단명:

치료방법:

식생활/

비 만

* 하루 세 끼 규칙적으로 식사를 한다

* 인스턴트 식품을 일주일에 2회 이상 먹는다

* 매일 우유, 유제품, 채소, 과일 등을 먹는다

위생관리

* 외출 후, 식사 전 비누로 손을 씻는다

* 식사 후, 잠자기 전에 이를 닦는다

신체활동

* 주3회 이상 땀이 날 정도의 운동을 한다

⇒

운동의 종류:

시간:

* 잠을 8시간이상 충분히 잔다

학교생활/

가정생활

* 학교에 가고 싶지 않을 때가 자주 있다

* 가정(가족) 내의 문제 때문에 걱정이 있다

텔레비전/

인터넷이용

* TV 프로그램을 골라서 필요한 것만 본다

* 인터넷이나 게임을 하루 2시간 이하로 한다

* 음란물을 한 번이라도 본 적이 있다

안전의식

* 도로 횡단시 횡단보도에서 신호등을 지켜 건넌다

* 자전거, 인라인 등을 탈 때 보호장구를 착용한다

학교폭력

* 학교에서 누군가에게 협박이나 폭력을 당한 적이 있다

언제:

어떻게:

* 무기로 사용할 목적으로 칼, 몽둥이 등을 가지고 다닌 적이 있다

언제:

흡연/음주/

약물오남용

* 주변에 담배를 많이 피워 걱정되는 사람이 있다

* 주변에 술을 많이 마셔 걱정되는 사람이 있다

* 반드시 내 약인 것을 확인하고 약을 먹는다

성의식

* 내가 여자(남자)라서 행복하다

* 싫은 느낌인데도 내 몸을 자주 만지는 사람이 있다

사회성/

정신건강

* 친구들과 어울려 지내는 것이 매우 어렵다

* 모든 것이 귀찮고 희망이 없다고 느낀다

건강상담

* 건강상담이 필요할 때 상담 받을 사람이 있다

1. 미세먼지 민감군( )

- 해당 시 V 표시

질환 :

미세먼지 관련 기저질환(천식, 알러지, 아토피, 호흡기질환, 심혈관질환 등)이 있는 경우 학년 초 의사진단서 또는 의견서(미세먼지와 유관성 드러나거나 향후 치료의견 명시될 것) 제출 시, 관내 미세먼지 농도가 ‘나쁨’ 이상인 경우, 학부모의 사전 연락(문자, 전화 등)으로 질병 결석으로 인정 가능

2.코로나19 관련 기저질환( )

- 해당 시 V 표시

질환 :

코로나19 관련 기저질환(폐질환, 천식, 심혈관질환, 신장질환, 만성간질환, 당뇨, 악성종양, 면역저하자 등)이 있는 경우 학년 초 의사 진단서 또는 의견서 제출 시, 등교중지 기간은 출석으로 인정 가능

3. 신체적, 심리적인 질병

(선천적, 과거 또는 현재 앓고 있는 질병)

질환명:

현재 상태: 완치( ), 치료 중( ), 관찰 중( )

현재 상태 자세히 기록:

4. 운동장애 유무

(선천적 또는 사고로 인한 장애)

？ 없음( ) ？ 있음 ( )

5. 언어 장애 유무

？ 없음( ) ？ 있음 ( )

6. 청력 장애 유무

？ 없음( ) ？ 보청기 착용( ) ？ 좌측장애( ),？ 우측장애( )

7. 시력 장애 유무

？ 없음( ) ？ 안경착용( ) ？ 난시( ) ？ 사시( )

8. 알러지 관련 질환

(해당하는 곳에 ○ 표시, 기타란은 종류 기재)

* 해당 학생은 발생빈도수나 심한정도도 함께 기록

아토피

피부염

알러지성

비염

천식

알러지성

결막염

기타(약물이나 식품 알러지.종류기록)

9.건강상 특별히 배려할 점

- 건강상 학교에서 알아야 할 사항

- 담임, 보건교사가 알아야 할 사항

- 체육 수업에 당부하고 싶은 주의사항 등

천식, 알러지 기타 등으로 인해 질병으로 인해 비상약을 가지고 다닐 경우

*질환명( ) *약이름( )

학교 내 응급환자 관리에 대한 동의 및 개인정보 제공 및 활용 동의서

응급환자 관리에 대한 절차에 대한 동의 및 사고발생 시 부모님께 연락을 드리나 연락이 안 될 경우,

위의 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀교에 위임할 것과 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

응급시

보호자 연락처

1: (관계: )

2: (관계: )

부모 부재 시

연락 가능한 전화번호

관 계 :

전화번호 :

자주 이용 하는 병·의원

병원명:

☎

혈액형: A, B, O, AB중 기록

해당 Rh타입에 √표시

( )형, Rh+( ), Rh­ ( )

모름 ( )

※ 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

※ 동의를 거부할 권리가 있으나 거부에 따른 불이익에 대한 책임은 본인에게 있습니다.

1. 이용목적: 응급상황 발생 대비, 학생건강검사 시 의료기관에 정보제공,

감염병 발생 신고 시 정보제공(코로나19 진단검사 관련 정보제공 포함)

2. 개인정보항목: 학년 반, 성별, 성명, 주소, 학부모 성명, 학부모 연락처, 건강문제, 혈액형 등

3. 보유·이용기간: 2021년 3월 2일 ？ 학교 재학기간

2021년 3월 일 보호자 또는 법적 대리인 성명: (서명)