김제시 코로나바이러스감염증-19 기초조사서(제7판)

진료일시

조사자

담당의사

비고

년 월 일 시

(예; 고위험군)

1. 인적사항

1.1 성명

1.2 주민등록번호

1.3 성별

1.4 국적

○ 국내 ○ 국외( )

1.5 거주지 주소

1.6 연락처
(보호자)

1.7 직업

1.8 직장

2. 증상 및 기저질환 (해당사항에 ● 표시 또는 기재) ※ 고막 체온 측정

2.1 증상발현일

년 월 일

2.2 최초증상

발열
(주관적 호소 포함)

호흡기증상

기타

○ 폐렴

℃

○ 기침

○ 가래

○ 인후통

○ 호흡곤란

○ 근육통

○ 오한

○ 기타
( )

2.3 기저질환

2.4 임신여부

3. 추정 감염경로 (증상 발병일 14일 전부터 현재까지 ● 표시 또는 기재)

3.1 해외방문

국가: 도시: 기간: 년 월 일 ~ 년 월 일

국가: 도시: 기간: 년 월 일 ~ 년 월 일

국가: 도시: 기간: 년 월 일 ~ 년 월 일

3.2 확진자 접촉

○ 추정
(주관적 호소 포함)

○ 확실
(확진자환자번호 등 : )

최종접촉일 : 년 월 일

3.3 기타(특이사항)

4. 사례 정의 (해당 사례 우측에 표시 또는 기재)

의사환자

확진환자의 증상발생 기간 중 확진환자와 접촉한 후 14일 이내 발열(37.5℃ 이상) 또는 호흡기증상(기침, 호흡곤란 등)이 나타난 자

조사대상 유증상자

① 의사의 소견에 따라 원인미상폐렴 등 코로나19가 의심되는 자

② 중국(홍콩, 마카오 포함) 등 코로나19 지역 전파가 있는 국가를 방문한 후 14일 이내 발열 또는 호흡기증상이 나타난 자

③ 코로나19 국내 집단발생과 역학적 연관성이 있으며, 14일 이내 발열 또는 호흡기증상이 나타난 자

담당의사