1) 선천적인 질병, 만성질환을 가지고 있어 현재까지 계속적인 관리가 필요합니까?

(예:천식,간질,심장병,당뇨,결핵,신장질환,간염,고혈압,암,정신적 건강문제 등)

0 병명 :

0 현재 상태 :

0 치료받고 있는 병원명 :

2) 만성질환이나 선천성질환은 아니지만 현재 한 달 이상 치료 중이거나 관리 중인 질병이 있습니까?

0 병명 :

0 현재 상태 :

3) 현재 수업에 지장을 주는 신체장애(시력, 청력, 언어, 지체장애 포함)및 기타의 장애를 가지고 있습니까?

0 병명 :

0 현재 상태 :

4) 특이체질 : 음식, 기후, 약, 주사 등에 민감한 반응(쇼크)을 일으켜 치료를 받은 적이 있습니까? 예) 달걀 알레르기, 약물 알레르기 등

0 알레르기성 질환 :

0 알레르기를 일으키는 약품 또는 식품 명 :

5) 작년에 수술이나 입원한 경험이 있습니까?

병명 :

6) 위의 질환과 관련하여 체육, 수련 활동, 기타 수업에 지장이 있어 배려가 필요합니까?

0 배려(주의)할 사항 :

7) 기타 질병이나 위 내용과 관련하여 좀 더 참고할 내용이나 주의사항이 있으면 적어 주시기 바랍니다.

0 기타 주의사항 :

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？학교보건법？ 제7조, 동법 제10조, ？감염병의 예방 및 관리에 관한 법률？ 제31조, ？개인정보 보호법？ 제23조 제1헝 제2호

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「？개인정보 보호법？」 제24조의2 제1항 1호,

「감염병 예방 및 관리에 관한 법률」

제76조의2(정보제공의 요청 등)

「학교보건법」 제7조의3 및 「학교건강검사규칙」 제9조(별지 제1호)

관 인 생 략