2학년 4반

400병상 규모의 종합병원인 센트럴병원(경기 시흥시 정왕동 1366-11)에 근무하는 이혜경씨. 그의 보직은 보험심사과장이다. ‘보험심사평가사’ 1급 자격증을 갖고 있으며, 교육 강사로 활동하고 있다. 이 병원의 보험심사과 직원은 7명인데, 모두가 이 과장처럼 평가사 자격증을 소지하고 있다. 이 과장은 “먼저 경력을 보지만 평가사 자격증을 갖고 있으면 채용에서 가산점을 준다”고 말했다. 보험심사업무 자체가 전문성이 높은 만큼 자격증을 갖고 있는 자체가 객관적인 검증의 잣대로 작용하는 것이다. 이 병원은 원무과 등 다른 부서에서도 평가사 자격증을 적지 않게 갖고 있다. 어느 부서에 근무하든 보험심사 업무를 알아야 유관 부서와 긴밀하게 협력할 수 있고, 특히 관리자로서 능력을 발휘하는 데 큰 도움이 된다는 판단과 생각을 경영자와 임직원들이 같이 공유하고 하고 있다.

센트럴병원 보험심사과 이혜경 과장이 진료비 내역 등을 분석하고 있다. 이 과장은 보험심사평가사 1급 자격증을 갖고 있으며 교육강사로도 활동 중이다. <센트럴병원 제공>

보험심사평가사 자격증이 병원계 경쟁력 및 전문성 강화의 히든카드로 뜨고 있다. 병원계에 따르면 보험심사평가사는 안정된 일자리를 위한 자격취득 욕구가 높아지는 가운데 전공학과와 상관없이 이 자격을 취득할 수 있고, 직장 내에서도 전문성을 인정받을 수 있기 때문이다.

보험심사평가사는 한국보험심사평가사인증원(이하 인증원)에서 시행하는 자격증 제도로서 의료기관에서 행해지는 진료내역의 해석과 판정, 진료비 청구심사 등의 업무를 담당할 수 있는 자격이다. 환자에게 시행된 진료내역을 심사청구하고 사후관리(삭감분석, 지표관리) 등을 통해 진료비 관리를 최적화하는 일을 말한다.

보험심사평가사들은 기본적으로 병·의원에 근무하면서 건강보험 진료비 심사와 산재보험, 자동차보험 진료비 심사 업무 등을 맡는다. 급변하는 의료정책 관련 정보를 의료인에게 제공하고 의료인이 합법적으로 환자를 진료할 수 있도록 지속적으로 모니터링 하는 업무도 담당한다. 보험진료비 심사청구, 수가관리, 적정진료 지원, 직원교육 홍보, 진료비 이의신청 및 재청구, 진료비 민원 해결, 삭감 분석, 요양급여의 적정성평가업무 관리, 정책지원, 미수금 관리 등 다양한 일을 하게 된다.

국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 진료비 정보공개가 이뤄지면서 진료비 관련 민원이 폭주하고 있다. 이에 따라 대학병원을 위시한 일부 대형병원에서는 일찌감치 자체 심사업무를 해 왔고, 이제는 중소 병원이나 의원급에서도 보험심사 업무의 전문성을 갖춘 인력을 충원하는 곳이 늘어나고 있다.

보험심사평가사 자격증

대한병원협회 자료를 보면 전국 병원의 진료비관리 업무에 종사하는 인력은 4만여명에 달하며, 의원급까지 포함하면 6만명을 넘어섰다. 인증원 황순영 사무총장은 “보험심사 업무는 진료내역의 해석 및 판정, 진료비의 청구 심사 등을 해야 하기 때문에 단시간에 숙련될 수 있는 업무가 아니고 상당기간의 교육, 학습, 훈련 등이 요구되는 전문성이 높다”면서 “이들 종사자들에 대해 면허증 소지자와 동등한 대우를 유지하는 병원이 많은 이유”라고 설명했다.

전국민 건강보험이 적용되는 한국에서 보험 진료비의 청구와 적정진료비 관리는 의학적 지식과 임상의료에 대한 이해가 필요한 고도로 전문화된 직능으로 꼽힌다. 전문화되고 질적으로 향상된 인력의 수급을 원활히 이뤄져야 한다는 얘기다.

2000년 7월 건강보험심사평가원이라는 독립심사기구 발족으로 병원의 대응인력 필요성이 높아졌다. 최근 보험심사평가사의 응시인원은 보건의료산업 현장의 자격취득자 수요증가, 각종 양성기관 배출인원의 증가 등으로 대학 및 전문대학에서 검정에 응시하는 수험자는 매년 증가하고 있다.

보험심사평가사 자격시험은 1년에 2회 시행된다. 자격증을 취득한 사람들에 대한 후속 교육이 이뤄지고 있다. 한국보험심사평가사인증원 제공

수험인원의 증가추세는 병원 등 요양기관에서 자격취득자를 현장에 즉시 투입하여 관련업무를 수행할 수 있는 상당한 수준을 요구하고 있기 때문이다. 취업이 그만큼 까다로워졌다는 얘기다. 2005년 가천대 외 25개교, 2006년 건양대 외 35개교, 2007년 경남정보대 외 48개교, 2008년 대구보건대 외 48개교, 2009년 대전보건대 외 56개교, 2010년 관동대 외 65개교, 2011년 협성대 외 67개교, 2012년 강동대 외 73개교 등으로 지속적인 상승곡선을 그리고 있다. 인증원은 2012년말 현재 광주보건대, 경인여대, 관동대, 부산과기대 등 23개 대학과 산학협력을 체결했다. 남서울대, 동부산대, 광주보건대, 포항간호학원, 전주비전대, 영남이공대학 등의 평생교육원과 공동 협약을 운영하고 있다. 2006년부터 전국 45개 보건관련학과에 우수재학생 장학금도 지급해왔다.

자격증 시험 및 교육은 인증원 주관으로 1년에 2회 치러진다. 2급은 학력, 경력 제한없이 만18세 이상이면 남녀 누구나 시험을 볼 수 있다. 1급은 종합병원 및 심사평가원 등에서 보험심사 실무경력 5년 이상 경력자, 2급자격 취득 후 1년이 경과한 사람으로 대학·의료기관·보험심사평가사협회 등에서 소정의 교육을 이수한 경우, 그리고 2급자격 소지자 중 2년 이상 실무경력자 등이 시험에 응시할 수 있다. 지난 2005년부터 지난해까지 인증원을 통해 2만 4500여명이 검정시험에 응시해 1만 9000여명이 자격증을 취득했다. 대우는 병원마다 다르지만 대략 간호사와 비슷한 것으로 알려져 있다.

질병군별로 진료비가 결정되는 포괄수가제(DRG)가 확대되면서 의료진이 그 진료비 한도 안에서 진료할 수 있는 환경을 만들어 주려면 병원 내부의 진료비 관리인원의 확보가 매우 중요하다. 미국의 경우 DRG 진료비 관리자가 환자의 입·퇴원에 대한 권한과 의무를 갖고 있으며 10병상당 1명이 배치된다. 국내 의료계의 경우 30병상 당 1명 정도의 보험심사평가업무 직원들이 필요한 것으로 분석하고 있다. 노령인구의 증가로 인하여 진료비 청구내용이 다양해지므로 진료비 관리 인원의 대폭적 증가가 예측된다.

보험심사평가사는 병원뿐 아니라 다른 관련기관으로의 진출 가능성도 열려있다. 우선 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원 직원의 노령화로 인한 일자리가 향후 5년간 6000명 정도 증가가 예상된다. 또 의료실손보험 확대 등으로 생명보험, 재보험 등 민간보험회사의 일자리 6000명 정도 증가가 예상된다. 제약 및 의료기기업체 등에도 1만 5000명 정도의 인력이 필요하다는 연구 분석이 있다.

황 사무총장은 “인증원은 보험심사평가업무를 전문적으로 수행할 수 있는 보험심사평가사 자격에 대한 체계적이고 엄정한 검정제도를 운영함으로써 자격의 공신력을 공고히 하고 있다”면서 “내실있는 보수교육을 통해 급변하는 의료 환경에 적극 대처할 수 있는 명실상부한 진료비관리 전문가를 배출하는 것이 목표”라고 덧붙였다. 자세한 내용은 한국보험심사평가사인증원 홈페이지(www.simsa.kr)나 전화(02-6342-0234)로 알 수 있다.