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공지사항

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코로나19 관련 보호자 확인서 및 건강관리 기록지 양식
작성자 정자영 등록일 22.03.04 조회수 788
첨부파일

코로나19 의심증상으로 인해 등교를 중지할 경우 가정에서 작성할 내용입니다.

반드시 담임교사와 협의 후 안내에 따라 주시기 바랍니다.

보호자 확인서

학년 반 이름:

위 학생은 코로나19 의심 증상으로 감염병 예방 및 확산 방지를 위해 자율 보호 및 등교중지를 ( 월 일 부터 월 일 까지) 실시하였습니다.

뒷면의 가정내 건강관리 기록지는 자율보호 및 등교중지 기간 동안 학생의 건강상태를 매일 기록하여 등교일에 제출해 주세요.

* 가정에서 확인한 학생의 건강상태는 아래와 같습니다.

등교 전 건강상태

신속항원검사 결과: 음성( ) 양성( )

체온: ( 측정일시: 월 일 시 )

호흡기증상(기침, 호흡곤란 등)이나 그 외 증상: ( ) ( )

현재 복용 중인 약이 있습니까? ( ) ( )

등교일 아침에 학생의 건강상태를 살펴보고 작성하여 제출합니다.

위와 같이 학생의 건강 상태가 양호하여 등교하고자 합니다.

2022년 월 일

학생과의 관계 :

보 호 자 명 : (서명 또는 인)

웅포초등학교장 귀하

가정내 건강관리 기록지

학년 반 이름 :

일자

월 일

월 일

월 일

월 일

월 일

월 일

가정에서 측정한 체온()

(또는 발열 여부)

발열시 해열제 복용 여부

호흡기 증상 등 유무*

기타 증상

(두통, 권태감, 설사 등)

보호자 확인(서명)

일자

월 일

월 일

월 일

월 일

월 일

월 일

가정에서 측정한 체온()

(또는 발열 여부)

발열시 해열제 복용 여부

호흡기 증상 등 유무*

기타 증상

(두통, 권태감, 설사 등)

보호자 확인(서명)

* 기침, 호흡곤란, 인후통

의심증상이 발견되어 선별진료소를 방문하는 학생이 가정에서 매일 자기건강관리를 기록하고 등교 날 담임교사에게 제출하면 출석인정증빙서류로 활용됩니다.


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