가 정 통 신 문
제2021？35호
2021.6.25.(금)
순창고등학교
코로나 19 예방접종 동의서
학부모님, 안녕하십니까?
교육부는 안전한 학교환경 조성 및 안정적인 대학입학전형 실시 지원 등을 위해 고등학교 3학년 학생 접종을 추진하고 있습니다. 이에, 고등학교 3학년 백신 접종과 관련된 사항을 아래와 같이 안내드리오니, 접종 대상 학생의 경우 접종 동의 여부를 표시해주시기 바랍니다.
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고등학교 3학년 학생 백신 접종 관련 사항
？ [접종대상] 2021.6. 기준으로 학교에서 재학 중인 고등학교 3학년 학생을 비롯하여 2022학년도 대입전형에 응시하는 2022.2월 조기졸업 예정자
※ 휴학, 위탁교육, 현장실습, 방송통신고등학교 재학생 등 2021.6월 기준으로 고등학교 3학년 학적에 포함된 모든 학생 (내·외국인 불문)
※ 2005년 12월 31일 이전 출생자만 백신 접종 가능
？ [접종시기/백신종류] 7월 3주(7.19.~) 예정 / 화이자(2회 접종, 21일 간격)
※ 학교별 접종 일정은 추후 별도 안내 예정
？ [접종방법] 동의자에 대해 학교별로 예방접종센터 방문 접종 예정
※‘접종미희망자’는 전 국민의 후순위에 접종 가능
※ 백신 관련 궁금한 사항은 질병청 백신 안내 홈페이지(http://ncv.kdca.go.kr) 참조
2021. 6. 25.
순 창 고 등 학 교
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코로나19 예방접종 동의서
** 관련 법령: 「감염병 예방 및 관리에 관한 법률」 제33조의4 및 동법 시행령 제32조의3
1. 예방접종 안내에 따라 코로나19 예방접종에 동의합니다. □예 □아니요
※ 접종에 대한 동의는 학생 및 법정 대리인(보호자) 모두의 동의로 간주합니다.
2. 예방접종 대상자 인적사항
성명
주민등록번호
(외국인등록번호)
전화번호
(휴대전화)
※ 학생 본인 휴대전화 없을 경우 법정 대리인(보호자) 휴대전화 번호 입력
2021년 6월 일
본인 성명: (인 또는 서명)
법정대리인(보호자 성명): (인 또는 서명)
순창고등학교장 귀하
