1.

건강상태 조사 설문지(예, 아니오 해당란에 “v”표시를 하여 주십시오.)

조사항목

조사내용

예

자세하게 기입

아니오

예방접종/

병 력

* 심장병,간질환,백혈병 등으로 치료 받은 적이 있다

진단명:

언제: 치료방법:

* 최근 1년간 예방접종을 받은 적이 있다

예방접종명:

언제: 장소:

* 최근 1년간 가족 중 당뇨, 고혈압 등 가족력이

있는 질환으로 치료받은 적이 있다

진단명:

치료방법:

식생활/

비 만

* 하루 세 끼 규칙적으로 식사를 한다

* 인스턴트 식품을 일주일에 2회 이상 먹는다

* 매일 우유, 유제품, 채소, 과일 등을 먹는다

위생관리

* 외출 후, 식사 전 비누로 손을 씻는다

* 식사 후, 잠자기 전에 이를 닦는다

신체활동

* 주3회 이상 땀이 날 정도의 운동을 한다

운동종류: 시간:

* 잠을 8시간이상 충분히 잔다

학교생활/

가정생활

* 학교에 가고 싶지 않을 때가 자주 있다

* 가정(가족) 내의 문제 때문에 걱정이 있다

텔레비전/

인터넷이용

* TV 프로그램을 골라서 필요한 것만 본다

* 인터넷이나 게임을 하루 2시간이하로 한다

* 음란물을 한 번이라도 본 적이 있다

안전의식

* 도로 횡단시 횡단보도에서 신호등을 지켜 건넌다

* 자전거,인라인등을 탈 때 보호장구를 착용한다

학교폭력

* 학교에서 누군가에게 협박이나 폭력을 당한 적이 있다

언제:

어떻게:

* 무기로 사용할 목적으로 칼, 몽둥이 등을 가지고 다닌 적이 있다

흡연,음주,

약물오남용

* 주변에 담배를 많이 피워 걱정되는 사람이 있다

* 주변에 술을 많이 마셔 걱정되는 사람이 있다

* 반드시 내 약인 것을 확인하고 약을 먹는다

성의식

* 내가 여자(남자)라서 행복하다

* 싫은 느낌인데도 내 몸을 자주 만지는 사람이 있다

사회성/

정신건강

* 친구들과 어울려 지내는 것이 매우 어렵다

* 모든 것이 귀찮고 희망이 없다고 느낀다

건강상담

* 건강상담이 필요할 때 상담 받을 사람이 있다

2.

건강상태조사(해당사항이 있는 경우만 기록함)

조 사 내 용

없 음

있음 ( 자세한 내용을 기록 )

1. 선천적인 질병, 만성질환을 가지고 있어 현재도 계속적인 관리가 필요합니까? (예: 심장질환, 천식, 뇌전증(간질), 당뇨, 결핵, 신장질환 등)

병명:

현재상태:

2. 만성질환이나 선천성질환은 아니지만 현재 한달 이상 치료중이거나 관리 중인 질병이 있습니까? 정기적으로 복용중인 약이 있다면 질병명과 약명을 써주세요

병명 및 약품명:

현재상태

3. 현재 신체장애(시력장애, 청력장애, 언어장애 포함), 정신적인 장애 및 기타의 장애를 가지고 있습니까?

병명:

현재상태:

4. 알러지성 질환 또는 알러지를 일으키는 음식이나 약물이 있습니까?

알러지성질환 :

약품, 식품명 :

5. 미세먼지 민감질환(천식, 알레르기, 아토피, 호흡기 및 심혈관 질환)이 있습니까?

민감질환의 종료:

5. 위의 질환과 관련하여 체육, 체험활동, 기타 수업에 지장이 있어 배려가 필요합니까?

배려(주의)할 사항:

6. 기타 질병이 있거나 위 내용과 관련하여 좀 더 참고할 내용이나 주의사항이 있으면 적어주시기

바랍니다.(장애등급 심리치료, 놀이치료 경험 등등)

3.

법정 감염병 시 등교중지 안내