학부모님 안녕하십니까?
자녀의 건강한 학교생활을 위하여 건강상태조사 및 학교 내 응급환자 관리방법에 대해 안내하고자 합니다. 아래 내용을 상세하게 기재하셔서 3월 9일(목)까지 담임선생님께 제출해 주시기 바랍니다. 아래 정보는 학교생활지도에 참고 되며, 비밀이 보장됨을 알려드립니다.

1. 건강조사 설문지

            조   사   사   항
있다
없다
내  용
완치
치료중
심장질환, 천식, 뇌전증, 당뇨병, 결핵 등이 있습니까?

진단명:
발병시기:
현재 투약 및 치료상태:

체육, 수련활동, 기타 수업에 제한사항이 있습니까? (활동 제한 요하는 사항 - 주의를 요하거나 참여 곤란한 체육종목)

진단명:
배려사항:

치료적 목적으로 학생이 계속 복용하는 약이 있습니까?

진단명:
현재 투약 여부:
알레르기 여부(음식, 약품, 아토피 여부)

종류:
언어장애

청력 및 시력장애

지체장애(선천적 또는 사고로 인한 운동장애)

수술한 경우 및 기타질환

진단명:
발병시기:
현재 투약 및 치료상태:

※ 건강이상과 관련하여 학교에 요청하실 말씀이 있으시면 적어주시기 바랍니다.
   ( 기밀사항으로 보안이 유지되니 안심하시고 적어주시기 바랍니다 )

2. 건강생활행동  (해당되는 내용에 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오.)

구분
건강생활행동
예
아니오
식생활/신체활동
아침 식사는 어떻게 먹습니까?
①꼭 먹음 ②대체로 먹음 ③거의 먹지 않음

지난 일주일 동안 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동을 했습니까?

TV/인터넷
텔레비전을 하루에 2시간 이상 보십니까?

인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 합니까?

가정 및 학교생활
우리 가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정을 존중해 준다.

가정(가족)내의 문제가 걱정이 됩니까?

자주 맞는다고 생각합니까?

싫은 느낌인데도 내 몸을 너무 자주 만지는 사람이 있습니까?

집을 나가고 싶을 때가 자주 있습니까?

지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있습니까?

돈을 빼앗는 친구가 있습니까?

주변에서 자주 매를 맞거나 폭력으로 인해 안전을 위협받고 있습니까?

흡연음주
지난 1년 동안에 담배를 피운 적이 있습니까?

지난 1년 동안에 술을 마신 적이 있습니까?

사회성/정신건강
학교를 가고 싶지 않을 때가 자주 있습니까?

모든 것이 귀찮고 자신감이 없는 편입니까?

외롭고 우울한 경우가 자주 있습니까?

화가 나면 난폭한 행동을 합니까?

자살을 심각하게 생각하거나 자살을 시도한 적이 있습니까?

※  고민이나 괴로운 일로 상담을 받고 싶습니까?

담임선생님에게 하고 싶은 말

3. 학교 응급환자 관리에 대한 동의서

 
 병원진료가 필요한 경우에는 보호자 동행 하에 진료를 받도록 합니다.(응급환자 제외) 단, 응급상황이거나 보호자 연락이 안 될 경우 인근병원으로 이송함에 동의합니다.

   보호자 연락처 : 학생과의 관계 (        ) 연락처 (                     )
   보호자 부재 시 연락처 : 학생과의 관계 (        ) 연락처 (                     )

2017년   3월    일       
보호자 :              (서명)

 응급상황이 발생할 경우 신속한 응급처치 및 진료를 받을 수 있도록 학부모님들의 협조와 동의를 구하고자 합니다. 

 
군산중앙초등학교장