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HPV 국가예방접종(자궁경부암 예방접종) 지원사업 대상자 확대 안내 |
질병관리청에서 2022년 HPV(사람유두종바이러스) 국가예방접종 지원 대상자를 아래의 안내와 같이 확대하였습니다. 이에 HPV 예방접종 안내문, 예진표, 접종시행동의서 파일 정보를 얻을 수 있는 주소 및 QR코드를 알려드리오니 학부모님들께서는 대상자 여부 확인 후 지정의료기관 및 보건소에 접종 가능여부 문의 후 접종대상자와 함께 방문하여 지원 받으시기 바랍니다. ？접종내역, 지정의료기관 확인: 예방접종도우미 누리집(https://nip.kdca.go.kr) 또는 예방접종도우미 앱 ？부득이하게 보호자와 방문이 어려운 경우: 보호자분께서 사전에 예진표, 접종시행동의서를 작성하고, 접종 당일 예방접종 전/후 주의사항 및 이상반응에 대해 의료인으로부터 유선상으로 설명을 들은 후에 가능 
청소년 사람유두종바이러스(HPV) 예방접종 시행 동의서 |
질병관리청에서는 예방접종 전에 보호자(법정대리인)에게 예방접종 예진표를 작성하도록 하고, 예방접종 후 이상반응 및 예방접종 전후 주의사항에 대해 보호자에게 설명하도록 권고하고 있습니다. 본 동의서는 부득이하게 보호자(법정대리인)와 동행하지 못한 소아청소년(만 12세 이상)에게 접종기관이 자궁경부암 예방접종을 시행하는 것에 대한 보호자(법정대리인)의 동의여부를 확인하기 위해 마련되었습니다. 귀하께서 사정 상 동행하기 어려워 자녀가 혼자 접종기관을 방문해 사람유두종바이러스(HPV) 예방접종을 받는데 동의하신다면, 예방접종 안내문 내용을 숙지하신 후 아래 내용을 작성하여 자녀가 예방접종 예진표와 함께 동의서를 가지고 접종기관에 방문할 수 있도록 해 주십시오. * 예방접종 예진표 다운로드: 예방접종도우미(https://nip.kdca.go.kr) > 예방접종관리 > 관련자료 다운로드 * ‘예방접종 예진표’와 ‘청소년 대상 예방접종 시행 동의서’는 반드시 보호자(혹은 법정대리인)가 작성합니다. 1. HPV 예방 백신(가다실, 서바릭스) 중에서 선호하는 백신이 있으시면 작성해 주십시오. ( ) 2. HPV 예방 백신 이외에 접종받지 않은 다른 백신이 있다면 함께 접종 받으시겠습니까? : 예 □ / 아니오 □ ※ 다른 백신과 함께 접종 받길 원하신다면 해당 백신을 표시하거나 작성해 주십시오. ？ Tdap(파상풍-디프테리아-백일해) 또는 Td(파상풍-디프테리아) □ ？ 일본뇌염: □ ( ) ？ 기타( ) |
* 건강여성 첫걸음 사업 대상자는 부가적으로 사춘기 성장발달 및 초경에 대한 건강상담을 무료로 받을 수 있습니다. 3. 자녀의 예방접종 예진표를 작성하셨나요? : 예 □ / 아니오 □ 4. 예방접종 후 급성 중증 이상반응 발생 여부 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 합니다. 위 사항을 자녀가 준수할 수 있도록 사전에 알려주십시오. 예 □ 5. 접종기관으로부터 예방접종 후 이상반응 및 주의사항에 대한 설명을 듣기 위해 연락 가능한 연락처를 작성해 주십시오.(휴대 전화번호: ) ※ 접종 당일 자녀의 건강상태 및 의사의 예진 결과에 따라 예방접종이 연기될 수 있습니다. |
보호자(법정대리인) 성명 : 접종 대상자와의 관계 : 20 년 월 일 성명: (서명/인) [별지 제1호서식] | 예방접종 예진표 | 안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문사항을 잘 읽어보시고, 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다. | 성 명 | | 주민등록번호 | - (？남 ？여) | 실제 생년월일 | | 외국인 등록번호 | - (？남 ？여) | 전화번호 | (집) (휴대전화) | 체 중 | kg |
예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항 | 본인(법정대리인, 보호자) 확인 ？ | ‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’ 제32조 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다. ■ 개인정보 수집·이용 목적: 필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부, 예방접종 후 이상반응 발생 여부관련 문자 ■ 개인정보 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화) ■ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년 | 예방접종을 하기 전에 피접종자의 예방접종 내역을 예방접종통합관리시스템으로 사전 확인하는 것에 동의합니다. * 예방접종 내역의 사전확인에 동의하지 않는 경우, 불필요한 추가접종 또는 교차접종이 발생할 수 있습니다. | ？ 예 ？ 아니오 | 필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부에 관한 정보를 휴대전화 문자로 수신 하는 것에 동의합니다. * 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다. | ？ 예 ？ 아니오 | 예방접종 후 이상반응 발생 여부와 관련된 문자를 휴대전화로 수신하는 것에 동의합니다. * 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다. | ？ 예 ？ 아니오 | 접 종 대 상 자 에 대 한 확 인 사 항 | 본인(법정대리인, 보호자) 확인 ？ | 오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오. ( ) | ？ 예 ？ 아니오 | 약이나 음식물(계란 포함) 혹은 백신접종으로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까? | ？ 예 ？ 아니오 | 과거에 예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오. (예방접종명: ) | ？ 예 ？ 아니오 | 선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질환, 혈액 질환으로 진찰 받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. ( ) | ？ 예 ？ 아니오 | 경련을 한적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랭-바레 증후군 포함)이 있습니까? | ？ 예 ？ 아니오 | 암, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. (병명 : ) | ？ 예 ？ 아니오 | 최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까? | ？ 예 ？ 아니오 | 최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까? | ？ 예 ？ 아니오 | 최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어 주십시오. (예방접종명 : ) | ？ 예 ？ 아니오 | (여성) 현재 임신 중이거나 또는 다음 한 달 동안 임신할 가능성이 있습니까? | ？ 예 ？ 아니오 | 의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다. 본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 : * 피접종자가 출생신고 이전의 신생아인 경우 법정대리인의 주민등록번호( - ) 년 월 일 |
의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란) | 확인 ？ | 체온 : ℃ | 예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음 | ？ | ‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음 | ？ | 문진결과 : | 이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : (서명) |
| 210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡) |
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