|
< 식품알레르기에 관한 설문 조사 >
( )학년 ( )반 ( )번 학생명 ( )
1. 학생은 식품알레르기 질환을 가지고 있습니까? (예, 아니오)
2. 식품 알레르기 원인 식품 및 증상
- 원인식품 : - 진단시기 : - 진단병원 :
|
증상부위 |
주요증상 |
예 |
아니오 |
|
입 |
가려움, 따가움 및 부풀어 오름(입술, 혀, 입안) |
□ |
□ |
|
피부 |
가려움, 붉어짐, 두드러기, 얼굴이나 피부가 부풀어 오름 |
□ |
□ |
|
소화기 |
구토, 설사, 메스꺼움, 복부 경련 |
□ |
□ |
|
목 |
목이 조여옴, 목이 쉼, 기침 |
□ |
□ |
|
폐 |
숨이 가쁨, 기침, 천식 |
□ |
□ |
|
심장 |
저혈압, 기절, 창백해짐, 얼굴과 피부가 푸르게 변함 |
□ |
□ |
|
기타증상 |
(직접 기재)
|
3. 학생의 식품 알레르기 질환 치료를 위해 진료를 받는 병원이 있습니까? (예, 아니오)
병원명 ( ) 담당의사명( ) 연락처( )
4. 가장 최근 식품 알레르기 증상이 발생한 때는 언제입니까? ( )
5. 아동 스스로가 식품 알레르기 원인 식품을 알고 가려 먹을 수 있습니까? (예, 아니오)
|
학생과의 관계 |
상담 시 보호자 연락처 |
참고 사항 |
|
|
|
|
위 조사를 식품 알레르기 증상 조사용으로 제출하며 개인정보 제공에 동의합니다.
보호자 : (서명)
2021. 3. 2.
전주효림초등학교장 최 연 환 |
