< 식품알레르기에 관한 설문 조사 > ( )학년 ( )반 ( )번 학생명 ( ) 1. 학생은 식품알레르기 질환을 가지고 있습니까? (예, 아니오) 2. 식품 알레르기 원인 식품 및 증상 - 원인식품 : - 진단시기 : - 진단병원 : 증상부위 | 주요증상 | 예 | 아니오 | 입 | 가려움, 따가움 및 부풀어 오름(입술, 혀, 입안) | □ | □ | 피부 | 가려움, 붉어짐, 두드러기, 얼굴이나 피부가 부풀어 오름 | □ | □ | 소화기 | 구토, 설사, 메스꺼움, 복부 경련 | □ | □ | 목 | 목이 조여옴, 목이 쉼, 기침 | □ | □ | 폐 | 숨이 가쁨, 기침, 천식 | □ | □ | 심장 | 저혈압, 기절, 창백해짐, 얼굴과 피부가 푸르게 변함 | □ | □ | 기타증상 | (직접 기재) |
3. 학생의 식품 알레르기 질환 치료를 위해 진료를 받는 병원이 있습니까? (예, 아니오) 병원명 ( ) 담당의사명( ) 연락처( ) 4. 가장 최근 식품 알레르기 증상이 발생한 때는 언제입니까? ( ) 5. 아동 스스로가 식품 알레르기 원인 식품을 알고 가려 먹을 수 있습니까? (예, 아니오) 위 조사를 식품 알레르기 증상 조사용으로 제출하며 개인정보 제공에 동의합니다. 보호자 : (서명) 2021. 3. 2. 전주효림초등학교장 최 연 환 |
