학년 반

번호

이 름

성별

보호자명

응급상황 시 전화번호

휴대폰1(관계): 휴대폰2(관계):

집: 학부모 부재시 연락처:

조 사 내 용

없음

있 음

1) 신체적, 심리적인 질병

(선천적, 과거 또는 현재 앓고 있는 질병)

*진단명: / 진단일:

*현재 상태: 완치( ), 치료중( ), 관찰중( )

*현재 상태 자세히 기록:

2) 알러지 관련 질환

(증상이 심한정도 기입)

아토피

피부염

알러지성

비염

천식

알러지성

결막염

기타

(약품,식품)

3) 건강상 특별히 배려할 점

- 담임, 보건교사가 알아야 할 사항

- 체육수업에 당부하고 싶은 주의사항

천식, 알러지 기타 등으로 비상약을 가지고 다닐 경우

*질환명( ), *약이름( )

4) 장애

운동

없음( ), 있음( )

시력

없음( ), 안경( ), 난시( ), 사시( )

청력

없음( ), 보청기( ), 기타( )

언어

없음( ), 있음( )

1) 위급하지 않으나 병원진료가 필요한 학생의 사고나 질병 시 가장 먼저 부모님께 연락드립니다.

※ 보건실에서 응급처치하고 병원 진료 의뢰가 필요한 경우 학부모에게 연락하여 학생을 인계한 후 학부모 동행하여 병원진료를 받는 것을 원칙으로 합니다. 학생들에게 항상 행선지와 연락 가능한 전화번호를 알려주시기 바랍니다.

2) 위급하거나 위독할 때는 보호자에게 연락 후 교사가 동행하며, 필요한 경우에는 119 구급대에 연락하여 병.의원으로 바로 후송 합니다.

<응급증상 및 이에 준하는 증상>＜응급의료에 관한 법률＞시행규칙 제2조 제1호 관련

- 의식장애가 있는 두부 손상, 심폐소생술이 필요한 증상, 중독 및 대사장애 증상(신부전, 심부전)

- 개복술을 요하는 급성 복증(급성 복막염, 장폐색증, 급성 췌장염 등 중한 경우에 한함), 광범위한 화상(외부신체 표면적의 18%이상), 관통상, 개방성·다발성 골절 또는 대퇴부 척추의 골절, 사지를 절단할 우려가 있는 혈관 손상, 전신 마취 하에 응급수술을 요하는 중상, 다발성 외상

- 계속되는 각혈, 지혈이 안 되는 출혈, 급성 위장관 출혈, 화학물질에 의한 눈의 손상, 급성 시력손실

- 얼굴 부종을 동반한 알러지 반응, 소아 경련성 장애, 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애

- 기도, 귀, 눈, 코, 항문 등에 이물이 들어가 제거술이 필요한 상황 등

◈ 응급처치동의서 ◈

사고발생시 응급처치는 학부모의 동의하에 이루어짐을 허락합니다. 따라서 응급상황 시 처치에 대한 신속한

체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀 기관에 위임할 것에 동의합니다.

보호자이름 : 서명 또는 (인)