참여 학생 학년반 성명

보호자 확인

구강진료 지원 및 개인정보 수집 및 활용 동의 여부(Ｏ, Ｘ표)

4학년 반 번

성명:

생년월일: 년 월 일생

2025년 월 일

성명: (서명)

연락처:

동의함( )

구강진료 지원사업 개인정보 수집 및 활용 내용

1. 수집, 활용 목적: 구강진료 지원사업 운영

2. 수집항목: 학생(이름, 성별, 생년월일, 진료결과 등), 보호자(이름, 연락처)

3. 개인정보의 활용 및 보유기간: 1년

4. 개인정보 수집, 활용에 거부하실 수 있으며, 동의 거부 시 구강진료를 지원받을 수 없습니다.

？개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까?

？민감정보 처리에 동의하십니까?

？개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?

(치과, 전북특별자치도교육청, 카이아이컴퍼니)

□ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 동의함 □ 동의하지 않음