※ 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 제공받는 자 : 삼계중학교 2. 이용목적 : 건강관리 및 응급상황 발생 대비

3. 개인정보항목 : 학년 반, 성별, 이름, 주소, 학부모 전화번호

4. 보유. 이용기간 : 2026학년도

5. 위 사항에 대한 동의거부권을 행사하실 경우 해당 학생의 응급상황 발생 시 연락이 되지 않을 수

있습니다.

학년 반

번호

이름

생년월일

혈액형

보호자

응급상황 시 전화번호

부

. 집 :

. 핸드폰 1(관계):

. 학부모 부재 시 연락처

:

주소

모

. 큰 병을 앓거나 현재 치료중인 질병명 :

. 자주 이용 하는 병원명: ☎

1) 위급하지 않으나 병원진료가 필요한 학생의 사고나 질병 시 가장 먼저 부모님께 연락드립니다.

※ 보건실에서 응급처치하고 병원 진료 의뢰가 필요한 경우 학부모에게 연락하여 학생을 인계한 후 학부모 동행하여 병원진료를 받는 것을 원칙으로 합니다. 학생들에게 항상 행선지와 연락 가능한 전화번호를 알려주시기 바랍니다.

2) 위급 하거나 위독할 때에는 보호자에게 연락 후 교사가 동행하며, 필요한 경우에는 119 구급대에 연락하여 병.의원으로 바로 후송 합니다.

<응급증상 및 이에 준하는 증상>＜응급의료에 관한 법률＞시행규칙 제2조 제1호관련

- 의식장애가 있는 두부 손상, 심폐소생술이 필요한 증상, 중독 및 대사장애 증상(신부전, 심부전)

- 개복술을 요하는 급성 복증(급성 복막염, 장폐색증, 급성 췌장염 등 중한 경우에 한함), 광범위한 화상 (외부신체 표면적의 18%이상), 관통상, 개방성·다발성 골절 또는 대퇴부 척추의 골절, 사지를 절단 할 우려가 있는 혈관 손상, 전신 마취 하에 응급수술을 요하는 중상, 다발성 외상

- 계속되는 각혈, 지혈이 안 되는 출혈, 급성 위장관 출혈, 화학물질에 의한 눈의 손상, 급성 시력손실

- 얼굴 부종을 동반한 알러지 반응, 소아 경련성 장애, 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애

- 기도, 귀, 눈, 코, 항문 등에 이물이 들어가 제거술이 필요한 상황 등

◈ 응급처치동의서 ◈

사고발생시 응급처치는 학부모의 동의하에 이루어짐을 허락합니다. 따라서 응급상황 시 처치에 대한

신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀 기관에 위임할 것에 동의합니다.

학부모이름 : 서명 또는 (인)

조사항목

조 사 내 용

예

자세하게 기입

아니오

예방접종/

병력

* 심장병,간질환,백혈병 등으로 치료 받은 적이 있다

⇒

진단명:

언제: 치료방법:

* 최근 1년간 예방접종을 받은 적이 있다

⇒

예방접종명:

언제: 장소:

* 최근 1년간 가족중 당뇨, 고혈압 등 가족력이 있는

질환으로 치료받은 적이 있다

⇒

진단명:

치료방법:

식생활/

비만

* 아침 식사는 반드시 한다

* 인스턴트 식품을 일주일에 2회 이상 먹는다

* 살을 빼기 위한 노력을 한다

⇒

어떻게:

위생관리

* 외출후, 식사전 비누로 손을 씻는다

* 식사 후, 잠자기 전에 이를 닦는다

신체활동

* 주3회 이상 땀이 날 정도의 운동을 한다

⇒

운동의 종류: 시간:

* 잠을 6시간이상 충분히 잔다

학교생활/

가정생활

* 지난 1년간 가출을 심각하게 생각해 본 적이 있다

* 지난 1년간 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다

인터넷/

음란물

* 인터넷이나 게임을 하루에 몇 시간 정도 하는가? ( )

① 1시간 이내 ② 1~2시간 이내 ③ 2~3시간 이내 ④ 3시간 이상

* 음란물을 보거나 성인사이트에서 채팅을 하는가? ( )

① 거의 하지 않는다 ② 거의 매일 본다 ③ 일주일에 2-3번 정도 ④ 한 달에 3-4번 정도

안전의식

* 지난 1년 동안 사고나 외상 때문에 입원한 적이 있다

* 자전거,인라인등을 탈 때 보호장구를 착용한다

학교폭력

* 학교에서 협박이나 폭력으로 인해 자신의

안전에 위협을 느낀 적이 있다

언제:

어떻게:

* 무기로 사용할 목적으로 칼, 몽둥이 등을 가지고 다닌 적이 있다

흡연/음주/

약물오남용

* 담배를 습관적으로 피운다

* 술을 마시면 기분이 좋아 자주 마신다

* 반드시 내 약인 것을 확인하고 약을 먹는다

성의식

* 내가 여자(남자)라서 행복하다

* 성폭력, 성희롱에 대해 알고 대처할 수 있다

사회성/

정신건강

* 친구들과 어울려 지내는 것이 매우 어렵다

* 모든 것이 귀찮고 희망이 없다고 느낀다

건강상담

* 건강상담이 필요할 때 상담 받을 사람이 있다

기타

* 가지고 있는 질환이나 꾸준히 복용하는 약물이 있다면 작성해주세요. (ex: 갑상선기능저하증 등)

질환명:

치료방법:

학년반

학생명

성별

보호자명

보호자전화번호(긴급연락가능번호)

①

②

현재 병력

(만성질환포함)

① 질환명:

② 진단 시기: 년 월

③ 현재 복용중인 약:

④ 현재 상태:

알레

르기 질환

약품 알레

르기

① 알레르기 약품명:

② 발생 시기: 년 월

③ 관련된 주의사항:

④ 현재 상태:

식품

알레

르기

① 알레르기 식품명:

② 발생 시기: 년 월

③ 관련된 주의사항:

④ 현재 상태:

공기질 관련 질환

(미세먼지/ 오존)

(천식, 알레르기, 아토피, 호흡기질환, 심혈관질환 등)

① 질환명:

② 진단 시기: 년 월

③ 관련된 주의사항:

④ 현재 상태:

기타 학교생활 중 배려가 필요한 사항

(예시: 수업중, 체육활동 등)