학년

반

번호

학생명

생년월일(8자리)

(예시) 2010.00.00

신청인명

학생과의 관계

신청인 생년월일

(8자리)

핸드폰 번호

(중요) 본인 명의의 핸드폰 소지자

(예시) 부, 모

(예시) 1980.10.02.

(예시) 010-0000-1234

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2025. 3. .

학생: (서명) / 보호자(법정대리인 등): (서명)