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2024 가정통신문

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제82호(1,4학년 일부)-2024학년도 청소년 미디어 이용 습관 상담 치료 서비스 동의서
작성자 이리동산초 등록일 24.05.02 조회수 10
첨부파일

여성가족부.교육부

2024년 청소년 인터넷·스마트폰 과의존 및 사이버 도박 문제에 대한 상담 및 치료 지원 안내

안녕하십니까? 여성가족부는 교육부와 협력하여 매년 청소년 미디어 이용습관 진단조사를 실시하고, 인터넷.스마트폰 과의존 및 사이버 도박 문제 관련 전문적인 도움이 필요한 청소년들에게 상담치료, 기숙치유 프로그램 등 다양한 치유 서비스를 지원합니다. 우리 학교에서는 4월 중 진단 조사를 실시하고 치유 서비스 제공을 위해 보호자의 개인정보제공 동의상담치료 동의를 요청드리오니, 래 내용을 참조하시어 하단의 동의서를 작성하여 보내주시기 바랍니다.

검사 결과 및 개인정보는 철저히 비밀로 유지.관리되며, 상담.치료에 동의하시면 향후 거주지역 청소년상담복지센터에서 개별 연락하여 상담과 치료 지원 등을 제공하게 됩니다. 아래 사항에 모두 동의하시는 경우에만 상담.치료서비스를 제공받을 수 있음을 알려드립니다.

<상담.치료 지원 문의>

* (인터넷·스마트폰 과의존) 익산청소년상담복지센터(063-852-1388)

* (사이버 도박) 한국도박문제예방치유원 치유재활지원팀 (02-740-9084)

도박문제 헬프라인 1336(전화상담), 넷라인 netline.kcgp.or.kr(온라인 채팅상담)

<청소년 미디어 이용습관 진단조사 문의>

* 한국청소년상담복지개발원 (051-662-3167~9)

2024. 5. 3.

이 리 동 산 초 등 학 교 장

개인정보 제공 및 제3자 제공 동의서

1. 제공 기관 : 한국청소년상담복지개발원

2. 제공 목적 : 미디어 사용에 특별한 주의가 필요한 학생들에게 맞춤형 상담.치료 지원

3. 제공 항목 : 성명, 학교명, 학년, , 번호, 성별, 진단조사 결과, 나이, 보호자 성명, 보호자 연락처

4. 개인정보 제3자 제공 : 해당지역 청소년상담복지센터, 시립청소년미디어센터, 아이윌센터, 국립청소년인터넷드림마을, 국립대구청소년디딤센터, 한국도박문제예방치유원

5. 보유기간 : 상담.치료 서비스 종료 시(2024.12.31.)까지

6. 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익은 없음. , 거부 시 서비스 지원 불가 (해당괄호에 )

동의 ( ), 부동의( )

상담.치료 서비스 동의서

미디어 이용습관 진단조사 결과 주의사용자군또는 위험사용자군으로 나타난 귀 댁의 자녀를 위해 청소년 상담전문기관으로 상담.치료서비스를 의뢰하고, “위험사용자군추가심리검사를 진행하는 데 동의하시겠습니까?

* 추가심리검사란? : 인터넷·스마트폰 과의존 청소년에게 흔히 발생할 수 있는 심리·정서적 어려움을 점검하는 검사

사이버 도박 위험군 청소년 제외

* 상담·치료서비스 지원내용 (서비스는 선택적으로 참여 가능, 자세한 사항은 [2페이지] 참고)

·개인상담 및 집단상담 / 심리치료 및 병원치료비 지원 / 기숙치유 프로그램 / 상설치유기관 프로그램 /

미디어 과의존 청소년 부모교육 / 사이버 도박문제가 있는 경우 도박전문기관 연계 등

상담.치료 지원을 위한 목적으로만 활용되며, 개인정보는 비밀로 철저히 관리됩니다 (보호자 동의가 없을 경우 상담·치료 지원 불가)

동의 ( ), 부동의( )

자녀 성명 : 보호자 성명 : 서명 ()

보호자 연락처 : 자택 (     ), 휴대전화 (      )


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