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이리부송초 2023-4호

발 행: 이리부송초등학교

2023. 03. 06

학생 건강상태 조사 및 응급상황 관리 안내

※ 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 제공받는 자 : 이리부송초등학교 2. 이용목적 : 건강관리 및 응급상황 발생 대비

3. 개인정보항목 : 학년 반, 성별, 이름, 주소, 학부모 전화번호

4. 보유. 이용기간 : 2023학년도

5. 위 사항에 대한 동의거부권을 행사하실 경우 해당 학생의 응급상황 발생 시 연락이 되지 않을 수

있습니다.

학년 반

번호

이름

생년월일

혈액형

보호자

응급상황 시 전화번호

부:

. 집 :

. 핸드폰 1(관계):

. 핸드폰 2(관계):

. 학부모 부재 시 연락처

주소

모:

. 큰 병을 앓거나 현재 치료중인 질병명 :

. 자주 이용하는 병원명: ☎

1) 위급하지 않으나 병원진료가 필요한 학생의 사고나 질병 시 가장 먼저 부모님께 연락드립니다.

※ 보건실에서 응급처치하고 병원 진료 의뢰가 필요한 경우 학부모에게 연락하여 학생을 인계한 후 학부모 동행하여 병원진료를 받는 것을 원칙으로 합니다. 학생들에게 항상 행선지와 연락 가능한 전화번호를 알려주시기 바랍니다.

2) 위급하거나 위독할 때에는 보호자에게 연락 후 교사가 동행하며, 필요한 경우에는 119 구급대에 연락하여 병.의원으로 바로 후송합니다.

<응급증상 및 이에 준하는 증상>＜응급의료에 관한 법률＞시행규칙 제2조 제1호 관련

- 의식장애가 있는 두부 손상, 심폐소생술이 필요한 증상, 중독 및 대사장애 증상(신부전, 심부전)

- 개복술을 요하는 급성 복증(급성 복막염, 장폐색증, 급성 췌장염 등 중한 경우에 한함), 광범위한 화상 (외부신체 표면적의 18%이상), 관통상, 개방성·다발성 골절 또는 대퇴부 척추의 골절, 사지를 절단 할 우려가 있는 혈관 손상, 전신 마취 하에 응급수술을 요하는 중상, 다발성 외상

- 계속되는 각혈, 지혈이 안 되는 출혈, 급성 위장관 출혈, 화학물질에 의한 눈의 손상, 급성 시력손실

- 얼굴 부종을 동반한 알러지 반응, 소아 경련성 장애, 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애

- 기도, 귀, 눈, 코, 항문 등에 이물이 들어가 제거술이 필요한 상황 등

◈ 응급처치동의서 ◈

사고 발생시 응급처치는 학부모의 동의하에 이루어짐을 허락합니다. 따라서 응급상황 시 처치에 대한 신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀 기관에 위임할 것에 동의합니다.

학부모(보호자) 성명 : 서명 또는 (인)

1) 학생이 아래의 항목에 해당사항이 있으면 구체적으로 기록해 주시기 바랍니다

아래의 모든 항목에 해당사항 없음 유무

□ 해당 없음 □ 있음

① 현재 신체적, 정신적인 건강문제

- 과거에 심하게 앓은 병으로 인한 후유증

- 현재 치료중인 질병 (또는 지속적 복용약)

- 담임교사나 보건교사가 알아야 할 사항

- 학교에 당부하고 싶은 주의사항

② 신체활동 장애

- 체육활동이 불가능한 사유

- 주의를 요하거나 참여 곤란한 체육종목

- 선천적, 질병, 사고로 인한 운동장애

신체 활동 : 가능( ) 선별적인 가능 ( ) 불가능( )

③ 청력 장애: 좌( ) , 우 ( )

* 수업에 지장을 주는 청력 장애가 있으면 우측에 기록

- 질환명:

- 보청기 착용 여부: 착용함( ) 안함( )

④ 시력 장애: 좌( ), 우 ( )

* 수업에 지장을 주는 시력 장애가 있으면 우측에 기록

- 질환명:

⑤ 특이체질

* 복용하면 안 되는 약물, 음식명 우측에 기록

* 아나필락시스 쇼크가 있었던 경우 반드시 기록

- 천식: - 아토피:

- 식품: - 약물:

- 알레르기성 비염: - 알레르기성 결막염:

2) 다음은 학생의 건강생활 행동에 대한 질문입니다. 학생 자신에게 해당되는 질문의 “예”, “아니오” 에 "V" 표시를 하고 “예”에 답한 경우 해당하는 내용을 자세히 적어 주십시오.

항목

내 용

예

아니오

항목

내 용

예

아니오

식생활

아침은 규칙적으로 먹는 편이다.

안전

자동차를 탈 때 안전벨트를 항상 맨다.

청량음료.햄버거.피자 또는 과자를

거의 매일 먹는다.

자전거, 인라인스케이트, 롤러브레이드, 스케이트보드 등을 탈 때 헬멧이나 보호대를 항상 착용한다.

체중 조절을 위해 굶거나 약을 먹는다.

사회성

및

정신

건강

학교를 가고 싶지 않을 때가 자주 있다.

개인

위생

식사하기 전이나 외출 후 돌아와서

비누로 손을 씻는다.

차분하지 않고 지나치게 활동적이라 다른 아이에게 방해가 되는 경우가 있다.

하루에 두 번 이상 이를 닦는다.

기분이 처지거나 우울해서 희망이 없다는 느낌이 든다.

신체

활동

주 3회 이상 땀이 나거나 숨이 찰 정도로 운동을 한다.

미칠 것 같은 불안을 자주 느낀다.

하루 일과를 잘 안배하여 자고 나면 개운하다

자살을 심각하게 생각하거나 자실을 시도한 적이 있다.

가정 및 학교

생활

고민이 있거나 괴로울 때 의논할 수 있는 사람이 있다.

약물

지난 1개월 동안 담배를 피운 적이 있다.

지난 1년 동안 가출하는 것을 심각하게 생각해 본적이 있다.

지난 1개월 동안 술을 마신 적이 있다.

가정에서 폭력으로 인해 자신의 안전이 위협을 받고 있다.

지난 1년 동안 환각을 목적으로 불법으로 약물을 사용한 적이 있다.

지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다.

성

성 문제에 대해서 고민이 된다.

인터넷

인터넷, 게임을 매일 1~2시간 정도 한다.

육체.정신.성적으로 학대당한 적이 있다.

음란물을 보거나 성인 사이트에서 채팅을 자주한다.

기타

자신의 건강문제에 대해 상담을 받고 싶다.