※ 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크？하여 주시기 바랍니다.

1. 제공받는 자 : 군산흥남초등학교 2. 이용목적 : 건강관리 및 응급상황 발생 대비

3. 개인정보항목 : 학년 반, 성별, 이름, 주소, 학부모 전화번호

4. 보유. 이용기간 : 2020학년도

5. 위 사항에 대한 동의거부권을 행사하실 경우 해당 학생의 응급상황 발생 시 연락이 되지 않을 수

있습니다.

학년 반

번호

이름

성별

학부모

응급상황 시 전화번호

부

. 집 :

. 핸드폰 1(관계):

. 핸드폰 2(관계):

. 학부모 부재 시 연락처

주소

모

* 소아당뇨:

(자세히 적어주세요.)

* 큰 병을 앓거나 현재 치료 중인 질병명 :

* 자주 이용 하는 병원명: ☎

* 약물 알러지:

* 기타 알러지:

* 코로나19관련 기저질환 유무:

(병명: )

* 학습활동 및 체육활동 중 주의할 사항: