	개인상담신청서

접수번호 :

대상

학생

이 름

성 별

소 속

학교  학년  반

주 소

신청

사유 및

내용

※ 가정 ․ 학교 및 기타 환경에서

	전북특별자치도부안교육지원청 Wee센터 귀하

상담희망

일시

- 일 자 :      년    월    일    요일

- 시 간 :    시   분 ~   시   분

→ 추후 상담은 1회기 때 지정합니다.

상담희망

장소

□ 학교 상담실          □ Wee센터

◆ 의뢰자 정보 ( ※ 학교에서 의뢰 시 보호자의 동의가 함께 필요합니다. )

신청자	성 명		학생과의 관계
	연락처		보호자 동의여부	O , X

- 상담신청서를 작성하여 FAX (580-7490) 또는 이메일 (bawee@korea.kr) 로 보내주세요.

- 전화문의 : 580-7448

상기와 같이 상담을 신청하며, 내담자 및 보호자의 인적사항, 상담영역 및 상담     내용에 필요한 관련 정보를 제공하는데 동의합니다.

년     월     일   신청자 :                (서명)