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대덕 아신나 교육과정 운영에 함께 해주시는 학부모님께 감사를 드립니다. 안내드릴 내용은 전북특별자치도교육청 주관 구강진료 지원사업에 대하여 다음과 같이 안내하오니, 개인정보 수집 및 활용 동의서를 3월 20일(수)까지 학교로 보내주시고, 기간 내에 협약·지정된 치과병(의)원에 방문하여 개별 맞춤형 구강진료에 참여해 주시기 바랍니다. ≒ 초등학생 구강진료 지원사업 개요≒ 대상 학년 | 구강진료 기관 | 진료 기간 | 진료 방법 | 초등 4학년 | 지역내 도교육청과 협약.지정된 치과 병(의)원 | 2024. 4월 ~ 11월 말까지 | 붙임의 치과 병(의)원 예약 후 방문진료 |
▣ 본 사업은 도내 초등 4학년 학생을 대상으로 구강질환 예방 등 개별 맞춤형 진료(보호자 부담총액 중 1인당 4만원 이내 지원)를 지원하는 사업입니다. ？구강진료 지원 내용 구 분 | 개별 맞춤형 구강 진료 | 개별 맞춤형 구강 진료 | ？ 불소도포, 치면세균막검사 | ？ 치아홈메우기, 치석제거 | ？ 치아우식 초기진료(GI, 레진), 구강보건교육 등 | 온라인 서비스 | ？ 사전 설문조사 작성 ？ 치과 검색 (진료 가능한 치과 확인 가능) ？ 온라인 구강 교육 동영상 제공 ？ 진료 결과 통보서 확인, 알림톡을 통한 만족도조사 참여 |
※ 전화예약 필수. 사전 예약 없이 치과방문하면 구강진료 지원사업 진료를 받을 수 없습니다. ※ 진료비 지원 한도는 1인당 40,000원 이내이며, 그 외 초과 진료비용은 개인(보호자) 부담임 ※ 전학 예정 학생은 전학가기 전, 첫 진료요청서 송부된 치과에서 진료완료 요망 |
초등학생 구강건강 진료지원 / 개인정보 수집 및 활용 동의서 |
？ 진료 희망 치과 병(의)원 4학년 학생 | 진료 희망 치과 | 비고 | 반 | 번호 | 이름 | 지역 | 병(의)원명 | 1 | | | | | |
？ 개인정보 수집 및 활용 동의 건 명 | 개인정보 수집 및 활용 내용 | 동의여부 ( √ ) | 구강건강 진료 | 1. 수집이용목적: 구강건강 진료지원 2. 수집항목: 학생(이름, 성별, 생년월일), 보호자(학생과의 관계, 이름, 연락처) 3. 이용 및 보유기간: 1년 4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 구강진료를 지원받을 수 없습니다. | 동의함 () 동의안함( ) | - 개인정보 제3자 제공 동의 | 치과 병(의)원 | 1. 제공받는자: 치과 병(의) 2. 제공받는자의 이용목적: 학생의 구강진료 3. 제공항목: 학생 반번호, 이름, 생년월일 4. 제공받는 자의 이용 및 보유기간: 구강건강 진료 기간 5. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 구강진료를 받을 수 없습니다. | 동의함 () 동의안함( ) |
2024년 3월 일 (학생) 성명 (인) (보호자) 성명 (인) 대덕초등학교장 귀하
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