※ 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 제공받는 자 : 성덕초등학교 2. 이용목적 : 건강관리 및 응급상황 발생 대비

3. 개인정보항목 : 학년, 성별, 이름, 주소, 학부모 전화번호

4. 보유. 이용기간 : 2024학년도(2024년 3월~2025년 2월)

5. 위 사항에 대한 동의거부권을 행사하실 경우 해당 학생의 응급상황 발생 시 연락을 못 할 수도

있습니다.

학년

번호

이름

응급상황 시 전화번호

1

. 집 :

. 핸드폰 1(관계):

. 핸드폰 2(관계):

. 학부모 부재 시 연락처(관계)

. 큰 병을 앓거나 현재 치료중인 질병명 :

. 자주 이용하는 병원명: ☎

1) 위급하지 않으나 병원진료가 필요한 학생의 사고나 질병 시 가장 먼저 부모님께 연락드립니다.

※ 보건실에서 응급처치하고 병원 진료 의뢰가 필요한 경우 학부모님께 연락하여 학생을 인계한 뒤 학부모 동행하여 병원진료를 받는 것을 원칙으로 합니다. 학생들에게 항상 행선지와 연락 가능한 전화번호를 알려주시기 바랍니다.

2) 위급하거나 위독할 때에는 보호자에게 연락 후 교사가 동행하며, 필요한 경우에는 119 구급대에 연락하여 병.의원으로 바로 후송합니다.

<응급증상 및 이에 준하는 증상>＜응급의료에 관한 법률＞시행규칙 제2조 제1호 관련

- 의식장애가 있는 두부 손상, 심폐소생술이 필요한 증상, 중독 및 대사장애 증상(신부전, 심부전)

- 개복술을 요하는 급성 복증(급성 복막염, 장폐색증, 급성 췌장염 등 중한 경우에 한함), 광범위한 화상(외부신체 표면적의 18%이상), 관통상, 개방성·다발성 골절 또는 대퇴부 척추의 골절, 사지를 절단 할 우려가 있는 혈관 손상, 전신 마취 하에 응급수술을 요하는 중상, 다발성 외상

- 계속되는 각혈, 지혈이 안 되는 출혈, 급성 위장관 출혈, 화학물질에 의한 눈의 손상, 급성 시력손실

- 얼굴 부종을 동반한 알러지 반응, 소아 경련성 장애, 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애

- 기도, 귀, 눈, 코, 항문 등에 이물이 들어가 제거술이 필요한 상황 등

◈ 응급처치동의서 ◈

사고발생시 응급처치는 학부모의 동의하에 이루어짐을 허락합니다. 따라서 응급상황 시 처치에 대한

신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀 기관에 위임할 것에 동의합니다.

학부모(보호자) 성명 : 서명 또는 (인)

1. 신체적, 심리적인 질병

(선천적, 과거 또는 현재 앓고 있는 질병)

유( ), 무( )

질병명: 현재 상태:

2. 운동장애 유무

(선천적 또는 사고로 인한 운동 장애)

유( ), 무( )

3. 언어 장애 유무

유( ), 무( )

4. 청력장애 유무

？보청기 착용( ) 정상( )

？좌측장애( ),우측장애( )

5. 시력장애 유무

？근시(좌: , 우: ) 정상( )

？난시( ), 사시( ) ？기타질병 :

6. 특이체질

(주사, 약물, 음식, 알레르기 및 아토피)

질병명:

현재 상태: 정상( )

7.학생 건강과 관련 학교에 당부사항