학년

반

번호

성별

학생 이름

보호자 명

응급상황 시 전화번호

1차 연락처

관계 :

자주 이용하는

병, 의원

병원 명 :

☎

2차 연락처

관계 :

※ 아동 건강과 관련하여 학교에서 주의할 사항이 있으면 자세히 적어 주십시오..

◆응급처치 동의서 및 개인정보 제공.활용 동의서◆

-학교에서 응급상황이 발생하였을 경우

1) 학생의 사고 시 가장 먼저 부모님에게 연락드립니다. 사고 발생 시 응급처치는 부모의 동의하에

이루어짐을 허락합니다. 따라서 귀교에서의 응급사고 시 응급처치에 대한 신속한 체계가 이루어

질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀 기관에 위임할 것에 동의합니다.

2) 학교에서의 건강한 생활과 응급상황 시 대처를 위해 다음과 같이 개인정보를 수집, 활용하는데

동의합니다.

？수집목적: 건강상태조사, 응급상황 발생 시 대처를 위한 기초자료

？수집항목: 학생 학년, 반, 번호, 성명, 건강상태, 학부모 성명, 연락처 등

？보유기간: 2022. 03. 19. ∼ 2023. 02. 28.

(□동의함 / □동의하지 않음)

보호자명: (서명)

※ 위 사항에 대한 동의거부권을 행사하실 경우 해당 학생의 응급상황 발생 시 연락이 되지 않을 수 있습니다.

조사항목

조사내용

예

자세하게 기입

아니오

예방접종/

병 력

* 심장병, 간질환, 백혈병 등으로 치료 받은 적이 있다.

⇒

진단명:

언제:

치료방법:

* 최근 1년간 예방접종을 받은 적이 있다.

⇒

예방접종명:

언제:

장소:

* 최근 1년간 가족 중 당뇨, 고혈압 등 가족력이 있는

질환으로 치료받은 적이 있다.

⇒

진단명:

치료방법:

식생활/

비 만

* 하루 세 끼 규칙적으로 식사를 한다.

* 인스턴트식품을 일주일에 2회 이상 먹는다.

* 매일 우유, 유제품, 채소, 과일 등을 먹는다.

위생관리

* 외출 후, 식사 전 비누로 손을 씻는다.

* 식사 후, 잠자기 전에 이를 닦는다.

신체활동

* 주3회 이상 땀이 날 정도의 운동을 한다.

⇒

운동의 종류: 시간:

* 잠을 8시간이상 충분히 잔다.

학교생활/

가정생활

* 학교에 가고 싶지 않을 때가 자주 있다.

* 가정(가족) 내의 문제 때문에 걱정이 있다.

텔레비전/

인터넷이용

* TV 프로그램을 골라서 필요한 것만 본다.

* 인터넷이나 게임을 하루 2시간 이하로 한다.

* 음란물을 한 번이라도 본 적이 있다.

안전의식

* 도로 횡단 시 횡단보도에서 신호등을 지켜 건넌다.

* 자전거, 인라인 등을 탈 때 보호 장구를 착용한다.

학교폭력

* 학교에서 누군가에게 협박이나 폭력을 당한 적이 있다.

언제:

어떻게:

* 무기로 사용할 목적으로 칼, 몽둥이 등을 가지고 다닌 적이 있다.

흡연/음주

약물오남용

* 주변에 담배를 많이 피워 걱정되는 사람이 있다.

* 주변에 술을 많이 마셔 걱정되는 사람이 있다.

* 반드시 내 약인 것을 확인하고 약을 먹는다.

성의식

* 내가 여자(남자)라서 행복하다.

* 싫은 느낌인데도 내 몸을 자주 만지는 사람이 있다.

사회성/

정신건강

* 친구들과 어울려 지내는 것이 매우 어렵다.

* 모든 것이 귀찮고 희망이 없다고 느낀다.

건강상담

* 건강 상담이 필요할 때 상담 받을 사람이 있다.