개인정보 포함 여부를 선택한 후 출력하세요.
코로나19 관련 선별진료소 방문시,
학교에 제출하실 양식입니다
선별진료소 방문전 미리 출력하셔서
방문확인증에 진료의사 또는 기관 직인 찍어서 작성해오시면 되겠습니다.
방문 확인서
아래 학생은 코로나19 의심증상으로 2021년 ( )월 ( )일, 본 선별진료소(병원, 보건소 등)에 방문하였음을 확인합니다.
선별진료소 방문 학생
서전주중학교 학년 반 성명:
발행일 :
기관 또는 의사명 : (서명)